血液系统案例
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涉外护理二班第二小组病例分析女性，35岁。以发热、颈部肿块伴头晕、乏力2月余为主诉入院。2月前因受凉出现发热，T39.5℃，伴咽喉部疼痛、头晕、乏力、面色苍白和胸痛，颈部发现肿块，无咳嗽、咳痰、咳血、胸闷、呼吸困难和其他不适。在当地医院诊断为“急性上呼吸道感染”，予青霉素等药物治疗，效果不佳，上述症状进行性加重并出现自发性皮肤粘膜和牙龈出血，为明确诊断和进一步治疗而入院。既往身体健康，无外伤、手术史和药物过敏史，无特殊用药史，亦无有毒物质和放射性物质接触史。无烟酒及其他嗜好。体格检查：T38.5℃ P110次∕分 R26次∕分 BP110∕70mmHg。发育正常，营养中等，神志清晰，精神欠佳。皮肤粘膜苍白，可见散在瘀点瘀斑。面部无浮肿，睑结膜和口唇苍白。颈部和腋下淋巴结肿大，质地较硬，无压痛。胸廓无畸形，胸骨下端压痛阳性。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心率110次∕分，律齐，心尖部闻及2级收缩期杂音。腹部平坦、柔软、无压痛，肝浊音界于右锁骨中线上第5肋间，右肋下2cm，脾于左肋下3cm伴轻度压痛。四肢脊柱无畸形，双下肢无浮肿，神经系统无异常。实验室检查：血 象：HB：90g∕L。 WBC：50×109∕L，分类：原始和早幼淋巴细胞45%。PLT：60×109∕L。骨髓象：骨髓增生明显活跃，以原始和早幼淋巴细胞为主。X线胸片：未见异常。问题1：患者可能为何种疾病？诊断依据是什么？患者可能患诊断依据：①2月前因受凉出现发热，予青霉素等药物治疗，效果不佳。持续性发热是急性白血病最常见的征状和就诊的的原因之一。②患者头晕、乏力、面色苍白，皮肤粘膜苍白，睑结膜和口唇苍白。HB：90g∕L，说明患者出现贫血。③患者出现自发性皮肤粘膜和牙龈出血，皮肤可见散在瘀点瘀斑，PLT：60×109∕L。④肝、脾肿大，肝浊音界于右锁骨中线上第5肋间，右肋下2cm，脾于左肋下3cm伴轻度压痛。颈部和腋下淋巴结肿大。急性白血病⑤胸骨下端压痛阳性。⑥WBC：50×109∕L，急性白血病白细胞多在(10-50)×109∕L问题2：存在哪些护理问题？如何进行护理？护理问题:①有受伤的危险:出血与血小板减少有关②有感染的危险与正常粒细胞减少有关③悲伤与急性白血病病治疗效果差死亡率高有关④活动无耐力与大量长期化疗,白血病引起代谢增高及贫血有关⑤潜在并发症化疗药物的不良反应⑥疼痛:骨骼关节疼痛与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关⑦营养失调：低于机体需要量与发热有关⑧体温过高⑨口腔黏膜受损护理措施：1.有受伤的危险：出血注意观察病人出血部位、形势和发展。定期监测血小板计数。做好休息与饮食指导，避免加重出血。做好皮肤、鼻、口腔、牙龈、关节腔、内脏、眼底及颅内出血预防和护理。出血明显者，需遵医嘱输注浓缩血小板悬液、新鲜浆液等。2.有感染的危险对于粒细胞缺乏者，采取保护性隔离。密切监测病人体温，寻找常见感染灶或体征。预防呼吸道、口腔、皮肤、肛周的感染。加强营养支持，鼓励病人多进食高蛋白、高热量、富含维生素的清淡食物。多饮水补充机体丢失的水分和有助于增加细菌毒素的排出。遵医嘱输注浓缩粒细胞悬液，增强机体抗感染能力。正确应用抗生素、免疫抑制剂、雄激素等药物，注意用药时间和剂量，药物疗效和不良反应。定期复查血象了解血红蛋白、白细胞计数及网织红细胞计数的变化。3．活动无耐力指导病人合理休息与活动，减少机体的耗氧量。病人中度贫血，增加卧床休息时间，但若病情允许，应鼓励其生活自理，活动量应以不加重症状为度，并指导病人在活动中自我监控。必要时，给予协助，防止跌倒。4．潜在并发症：防护静脉炎及组织坏死的发生：（1）注意要点：1）首选中心静脉置管，尽量选择粗直的静脉。2）确定注射针头在静脉内方可注入药物，推注速度要慢，输注完毕再用生理盐水10---20ml冲洗。3）先输注对血管刺激性小的药物。（2）外渗的紧急处理：1）停止注药。2）尽量回抽渗入皮下的药液。3）评估穿刺部位、面积、外渗的量、皮肤颜色、温度、疼痛的性质。4）滴入生理盐水以稀释药液或用解毒剂。5）利多卡因局部封闭。6）可用50%硫酸镁涂抹。7）局部24小时冰袋间断冷敷。8）抬高受累部位。（3）静脉炎处理：局部血管禁止静脉注射，患处勿受压，尽量避免患侧卧位。使用多磺酸黏多糖乳膏等药物外敷，鼓励多做肢体活动。加强骨髓抑制、消化道反应、口腔溃疡、心脏毒性、肝功能损害、尿酸性肾病、鞘内注射化疗药物、脱发等情况的防护。5.悲伤评估病人的心理反应，了解病人不同时期的心理反应，并进行针对性的护理。给予心理支持，耐心听病人诉说，理解鼓励病人，进行现身说法给予希望，病友之间交流养病经验。帮助病人建立良好的生活方式，适当活动，饮食起居规律，保证休息，提高生存的信心。给予社会支持，家属应坚强，同时关心、帮助病人，护士尽力帮助病人寻求社会资源，建立社会支持网，增强信心。问题3：应对患者和其社会支持系统进行哪些指导？1、疾病知识指导饮食搭配要合理、卫生，供给营养均衡，易消化饮食，饮食不宜太热，太硬，以免引起出血。避免辛辣刺激，防止口腔黏膜损伤。注意饮食的色、香、味，鼓励多进食。可摄入蛋白质及维生素含量高的食物，多吃新鲜水果，忌烟酒。生活起居要规律，保证充足的睡眠，慎避寒暑，劳逸结合，调情志，忌郁怒，保持心情舒畅，使机体处于良好的状态。“正气存内，邪不可干”。另外在工作中接触电离辐射及有毒化学物质（苯类及其衍生物）的工作人员，应加强防护措施，定期进行身体检查。禁止服用对骨髓细胞有损害的药物如氯霉素等。避免损伤皮肤，沐浴水温依37-40度为宜，以防水温过高促进血管扩张，加重皮肤出血。2、用药指导向病人说明急性白血病缓解后仍应该坚持定期巩固强化治疗，以延长疾病的缓解期和生存期。3、预防感染和出血指导白血病患者免疫力低下，应注意保护隔离，病室空气清新，定期进行消毒。少到公共场所，避免剧烈活动。地面要清洁消毒，室内紫外线照射消毒，保持室内空气新鲜。病人在化疗期间或化疗后应减少或避免探视，不到公共场所活动。按时服药，定时复查血常规。每日用淡盐水、呋喃西林含嗽液漱口，加强口腔清洁，勤漱口，提倡用软毛刷刷牙，以防止口腔感染。保持大小便通畅，注意肛门周围的清洁，大便后可用高锰酸钾溶液坐浴。学会观察感染的早期
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现：如牙龈肿胀、咽红、吞咽疼痛感、皮肤红肿、肛周脓肿的出现。定期自测体温，门诊复查血象，发现出血、发热及骨、关节疼痛应及时就医。4、心理指导鼓励病人积极和疾病作斗争，克服悲观绝望情绪，树立信心，配合治疗。向病人及其家属说明白血病是造血系统肿瘤性疾病，虽然难治，但目前治疗进展快、效果好，应树立信心。家属应为病人创造一个安全安静舒适和愉悦宽松的环境，使病人保持良好的情绪状态，有利于疾病的康复。化疗期间，病人可做力所能及的家务，以增强自信心。谢谢！
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