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(内科上消化道出血)【精品文档】【精品文档】【精品文档】【精品文档】【精品文档】【精品文档】姓名:[姓名]性别:[性别]年龄:[年龄]岁民族:_苗族_婚姻状况:已婚职业:[职业]工作单位:无地址:_[住址]_____入院时间:[住院日期]记录完成日期:2011-02-2314:26主诉:恶心、欲呕伴黑便7天病史特点(病史体征及辅助检查特点):7天前无明显诱因出现恶心、欲呕,无畏寒发热、无头昏头痛,无口苦咽干、无盗汗。伴黑便。大便呈黑色、质软。既往有胃溃疡2年病史,曾于1年前在黄平县人民医院住院治疗(具体不详)治愈后于近日复发右上腹疼痛、恶心、欲呕伴黑便。遂于今日就诊我院。病后精神饮食差,小便正常。体温T℃,脉搏P次/分,呼吸R次/分,血压BP/mmHg;发育正常,营养中等,急性病容,自动体位,步入病房,神情合作。全身皮肤粘膜无黄染。浅
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淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形,双侧瞳孔等圆等大d≈3mm,对光反射灵敏。双侧扁桃腺未见充血红肿。颈软,气管居中,甲状腺未扪及肿大。胸廓对称、无畸形,双肺叩清,呼吸音清晰、未扪及干湿性罗音,心界不大,心率次/分,心律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,左上腹压痛明显,反跳痛、肌紧张,反跳痛、肌紧张,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移动性浊音(-)肠鸣音正常存在,未闻及气过水声及高调金属音。肛门、外生殖器未查。生理反射征存在,未引出病理性反射征。入院诊断:1.上消化道出血主治医生签名:住院医生签名: