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  刘景源教授温病学讲稿

 

 

    暑温讲稿
     今天我们一起学习暑温，本周我们刚学完了春温，春天过去，夏季来临。春天发生的温病有风温和春温，风温初起先见表证，然后由表入里。春温初起以里热为主，春天有两种，分别是风温与春温，是温热病的两个代表。风温是新感温病的代表，因为它包括冬温，春温是伏气温病的代表，春天过去，就是夏天，夏天暑热盛，可以见各种暑病，暑温是其中一种，这个概念大家要明确，夏天的温病不都叫暑温，暑温是个独立的病种，而且是最大的病，在暑病里面可以说是最严重的，除了暑温之外，冒暑、冒咳、中暑、暑秽等等，还有其他的暑病你夏天的感冒，和乙型脑炎是一个病吗，夏天的感冒叫冒暑，乙型脑炎叫暑温，大家要把概念分清楚。不是说夏天所有的病都叫暑温，应该说都叫暑病，暑病包括暑温。那我们来看下暑温是什么病呢。一：概述
     （1）暑温是感受暑热病邪引起的一种急性外感热病。
     本病初以阳明气分热盛为特征，即初起高热，大汗，渴欲冷饮，脉洪大等临床表现。传变迅速，易伤津耗气，多化火闭窍动风之变。具有明显的季节性：发生于夏暑当令之时。明显的季节性：在《素问·热论》有这样一句话“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”按这说法，夏至的前一天发病是春温，过了夏至就是暑温。那么具体指什么季节。在雷少逸《时病论》有这样一句话“夏伤于暑者，谓季夏小暑大暑之令，伤于暑也，其时天暑地热，人在其中，感之皆称暑病。现在发病季节：从六月下旬夏至开始，到九月上旬处暑。我们了解完上的暑温的一些特点，我们总结它的定义为：由暑热病邪引起的，以病初即见阳明气分热盛证候为特征，传变迅速、易伤津耗气，多闭窍动风之变的急性外感热病，发于夏季。
     （2）沿革：最早在《内经》中有病暑之名：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”而后叶天士明确提出了“夏暑发自阳明”及“暑必兼湿”的见解，突出了暑病的病理特点。吴鞠通《温病条辨》首创暑温之名，认为是“暑病之偏于热者”。
     下面我们来看一下它的类型有哪些，类型分为了暑温本病、暑温兼证、暑温类证三类。暑温兼证：包括了暑温兼湿、暑湿兼外寒。暑温类证：包括了暑厥、暑秽、冒暑、暑风、暑瘵。暑温分类的认识有1：元代戴思恭奖之分为中暑、伤暑、冒暑三类；2：张元素将之分为阴暑、阳暑两类。暑温在现代病名有流行性乙型脑炎、登革热、流感、钩端螺旋体病、热射病等。下面我们来了解一下钩端螺旋体病：钩端螺旋体病是由有致病力的钩端螺旋体所致的一种自然疫源性急性传染病。其流行几乎遍及全世界，在东南亚地区尤为严重。我国大多数省、市、自治区都有本病的存在和流行。钩端螺旋体病是全身性感染疾病，病程常呈自限性，由于个体免疫水平上的差别以及菌株的不同，临床表现可以轻重不一。轻者可为轻微的自限性发热；重者可出现急性炎症性肝损伤、肾损伤的症状如黄疸、出血、尿毒症等，也可出现脑膜的炎性症状如神志障碍和脑膜刺激征等；严重病人可出现肝、肾功能衰竭、肺大出血甚至死亡。二：病因病机
     暑温的病因是。暑热病邪，暑热病邪多发生于盛夏，盛夏天暑下逼，地湿上蒸，加之夏季雨水较多，故而湿邪多，挟湿——暑湿病邪。
     暑湿的发病条件分为了元气素虚、素体湿盛两类。元气素虚是由于素体虚弱、劳作过度、饮食失节造成的。接下来我们来看一下它的病机演变，见表。暑温的诊断要点有诊断依据和鉴别诊断。
     我们先来看一下诊断依据。①发病季节——暑季（夏至到处暑）②典型症状——初起即见阳明热盛见证，病变过程中变化多、传变快，易有津气外脱、内闭、动风、动血等危重证候。后期多表现气阴亏虚、正虚邪恋的证候；部分病程中闭窍、动风持续时间较长者，常有痰、热、瘀留滞的后遗症。
     我们再来了解一下鉴别诊断：①湿温：暑温兼湿与湿温颇为相似。系感受湿热病邪所致，起病较缓，病程初起多表现为湿邪偏盛，病变以脾胃为中心；暑温兼湿则起病急骤，初起即以暑热炽盛证候为主，虽兼挟湿邪，但暑热偏盛的症状表现较为突出。②疟疾：疟疾中的暑疟、瘴疟发于夏季或夏秋之交，严重时，亦有高热、神昏、抽搐等症状，易与暑温混淆。暑疟和瘴疟多具反复发作、高热、烦渴随汗出而退的特点，外周血及骨髓涂片可发现疟原虫，可与暑温鉴别。③疫毒痢：疫毒痢与暑温发病季节相似，其起病突然，多见于小儿，可发生热盛动风、内陷心包，甚则发生阳气外脱等证，与暑温往往不易鉴别。疫毒痢除厥脱证候出现比暑温更早之外，主要靠实验室检查，如脑脊液检查，盐水灌肠或肛门拭取大便检查，方能作出鉴别。
     “治暑首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛，不必用下”≠张凤逵
     指初起用辛寒请清气，辛凉重剂白虎汤，第二，继用甘寒，用甘寒养阴、生津、清热。最后，暑邪已去，津气大伤，用酸味的药配合甘、苦“酸泄酸敛”，酸苦泄热，酸甘养阴，因为暑邪很少出现腑实证，所以不必用下。
     原话。“暑证不分表里，一味清内，得寒凉而解，酸苦而收，不必用下”经叶天士加工《幼科要略》说的，又经王孟英整理收入《温热经纬》说出的。
     三：辨证论治
     1、辨证要点从三方面入手。有无兼夹邪气、辨邪热轻重、辨传变趋向。
     2、治则：清暑泄热
     3、治法：
     初用辛凉——辛寒清气、涤暑泄热
     继用甘寒——甘寒清热生津益气
     再用酸泄酸敛——甘酸益气敛津、酸苦泄热
     王伦：“治暑之法，清心利小便最好”
     3、治疗禁忌。①运用下法，明断病机。②多夹湿邪，慎用滋腻。那么下面我们来讲一下暑温的各种证治。主要证治
     a、气分证治首先我们先来讲
     1.暑热证
     中的第一种症候
     （1）暑入阳明
     顾名思义，大家第一想到的是阳明气分→白虎汤。
     症状。壮热，汗多，头痛且晕，面赤气粗，口渴，齿燥，或背无恶寒，苔黄燥，脉洪数或洪大而芤。
     辨证要点。“四大”证。大汗、大渴、大饮、脉洪大。苔黄燥。
     治法：清暑泄热，如津气受伤兼益气生津
     方药：白虎汤、白虎加人参汤
     （2）暑伤津气
     症状。身热息高，心烦溺黄，口渴自汗，肢倦神疲，脉虚无力。
     辨证要点：暑热较盛而津气损伤较甚
     治法：清热涤暑，益气生津
     方药：王氏清暑益气汤
     清涤暑热：西瓜翠衣、黄连、知母、竹叶；
     益气生津：西洋参、石斛、麦冬、粳米
     注意清暑益气汤同名方剂比较（3）津气欲脱
     症状。身热已退，汗出不止，刷喝欲脱，脉散大。
     辨证要点：身热骤退，大汗，脉散大（血压下降）
     治法：益气敛津，生脉固脱
     方药：生脉散
     本方用于暑热之邪已退者，徐灵胎：“不可徇俗而视为治暑之剂”
     2.暑温证
     （1）暑湿在卫
     症状。身热，微恶风寒，头痛胀重，无汗或微汗，脘痞，舌尖红，苔白腻或微黄腻，脉浮滑数或濡数。若兼寒湿者，可见发热无汗，恶寒，甚则寒战，胸脘痞闷，舌苔薄腻，脉象浮弦。
     治法。透邪达表，涤暑化湿。
     方药：卫分宣湿饮，新加香薷饮新加香薷饮
     香薷－解表散寒，涤暑化湿
     厚朴－燥湿和中
     银花、连翘、扁豆花－清热涤暑卫分宣湿饮
     香薷－解表散寒，涤暑化湿
     青蒿－清解暑邪，宣化湿热
     杏仁－宣畅肺气
     鲜荷叶－芳香清暑
     滑石、茯苓、通草、冬瓜皮－通利暑湿
     淡竹叶－清热生津（2）暑秽猝中
     症状。突然头痛胀，胸脘痞闷，烦躁呕恶，肤热有汗，甚则神昏耳聋。
     病机：暑湿秽浊交阻，气机困遏，蒙蔽清窍
     治法：芳香辟秽，化湿涤浊
     方药：藿香正气散，通关散，玉枢丹
     突然神昏可用通关散搐鼻取嚏；
     呕恶闷乱者，服用玉枢丹
     藿香正气散（《和剂局方》）藿香－辛散风寒，芳化湿浊半夏曲－燥湿降气，和胃止呕厚朴－行气化湿，宽胸除满茯苓、白术－健脾运湿
     大腹皮、陈皮－理气化湿和中苏叶、白芷－疏表散邪桔梗－宣肺利膈
     炙甘草、生姜、大枣－调和脾胃
     通关散（《丹溪心法附余》）猪牙皂、细辛等分。为细末取少许吹鼻取嚏。玉枢丹（又名紫金锭）（《外科正宗》）山慈菇、五倍子、千金子霜、红芽大戟、朱砂、雄黄、麝香。制成丸药。（3）暑湿困阻中焦
     症状。壮热烦渴，汗多溺短，脘痞身重，脉洪大。
     辨证要点：见于病之初，
     治法：清阳明热，化太阴湿
     方药：苍术白虎汤加减
     （湿甚可加藿香、佩兰、滑石、大豆卷、通草等）
     （4）暑湿弥漫三焦
     症状。身壮热，面赤耳聋，胸闷，咳痰带血，脘痞，不甚渴饮，小便短赤，下利稀水，舌红赤苔黄滑。
     辨证要点。见上中下三焦症状。
     治法。清热利湿、宣通三焦。
     方药：三石汤
     杏仁——宣开上焦肺气，
     石膏、竹茹——清泄中焦邪热，
     滑石、寒水石、通草——清利下焦湿热
     银花、金汁——涤暑解毒b、营血分证治
     （1）暑入心营
     症状。灼热，烦躁，夜寐不安，时有谵语，神昏，谵语妄言，或昏愦不语，舌红绛，脉细数。或突然昏倒，不知人事，身热肢厥，气粗，舌绛，脉数。（暑厥）
     辨证要点：营分证＋热闭心包
     治法：清营泄热，清心开窍
     方药：清宫汤送服安宫牛黄丸、紫雪丹；
     可配合针刺人中、十宣、曲池、合谷等，或用红灵丹、行军散等成药
     （2）暑热动风
     症状。灼热，四肢抽搐，甚或角弓反张，牙关紧闭，神迷不清，或喉有痰壅，脉弦数。
     辨证要点。发生于高热之后，如抽搐持续则预后不良，或易留下后遗证。
     治法。清泄暑热，息风定痉。
     方药：羚角钩藤汤
     本证的治疗应注意祛除引起动风的原因；每与清心开窍剂同用；对痰涎壅盛者，加用胆星、天竺黄、竹沥或猴枣散以注意清化痰热，或及时吸痰；可配合虫类息风药。
     （3）暑入血分
     症状。灼热躁扰，斑疹密布，色紫黑，神昏谵语，吐血、衄血、便血，或四肢抽搐，角弓反张，喉中乌黑声漉漉，舌绛苔焦。
     辨证要点。多从气营分证发展而来，主症为“动血”。
     治法。凉血解毒，清心开窍。
     方药：神犀丹合安宫牛黄丸
     犀角、金汁、银花、连翘、紫草、板蓝根、黄芩、生地、玄参——凉血解毒
     天花粉（生地、玄参）——养阴生津
     豆豉（紫草、生地）——凉血透斑
     石菖蒲——化痰开窍
     （4）暑伤肺络
     症状。灼热烦渴，咳嗽气粗或喘促，咯血或痰中带血丝，烦躁，舌质红，苔黄而干，脉象细数。
     治法：凉血解毒，清暑安络方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤c、后期证治
     1.暑伤心肾
     症状。心热烦躁，消渴不已，麻痹，舌红绛，苔黄燥。
     辨证要点。发生于后期，属肾水不济心火。
     治法：清心火，滋肾水
     方药：连梅汤
     黄连——苦寒清心火
     乌梅——配合黄连酸苦泄热，配合生地、麦冬酸甘化阴
     生地、麦冬、阿胶——甘寒养阴
     注意春温黄连阿胶汤与暑温连梅汤证治鉴别2.余邪未净
     （1）暑湿未净，蒙扰清阳
     症状。低热未除，头目不清，昏眩微胀，口渴不甚，舌淡红，苔薄腻。
     治法。清化暑湿余邪。
     方药：清络饮（《温病条辨》）
     （2）暑热未净，痰瘀滞络
     症状。或有低热，心悸烦躁，手足颤动，神情呆纯，默默不语，甚或痴呆，失语，或手足拘挛，强直，或抽搐、瘫痪。
     辨证要点。见于后期，易发生于神昏、痉厥持续较久者。
     治法：清解余邪，化痰祛瘀，
     方药。三甲散加减。
     地鳖虫、炒鳖甲、炮山甲、僵蚕——通络化痰
     柴胡——配合鳖甲入阴以透邪
     桃仁——活血破瘀
     病案举例
     万××，男，12岁，学生。于1973年8月22日就诊。急诊号：1537。
     病史。据患者家属介绍，患儿发热二天，微恶寒，发热，头痛，饮食减少，呕吐一次，为胃 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 物。家长自取“感冒药”服，未能取效，热势反剧，逐渐出现昏睡，神志不清，并发生抽搐，急送医院。
     症状。患者呈昏迷状态，时有抽搐，口噤，项强直，面色不华，呼吸急促，苔黄腻，舌红绛，脉细弦数。
     检查：体温40.3℃，脉搏118/分，白细胞计数：总数12021/mm3，中性78%，淋巴22%。瞳孔轻度扩大，对光反射迟钝。
     思考：
     1、本病的中医病名。
     2、本病例的病因病机。
     3、确立治法。
     4、选择处方。