附子组方治疗慢性肾炎的再实践

维普资讯http://www.cqvip.com附子组方治疗慢性肾炎的再实践225700江苏省兴化市中医院王少华关键词慢性肾炎附子病因病机2．1麻黄附子细辛汤：慢性肾炎由于病久体虚气弱而致卫外无权，藩篱不密，风寒乘虚外束，肺目前，慢性肾炎的疗效还不能令人满意。本气壅实，气不布津而为水，水道被阻，外泛为肿。文拟从理、法、方、药着手，就笔者半个多世纪以临床习见此类水肿多突然而来，肿势较猛，呈周来用附子组方，治疗慢性肾炎的体会作一小结，身性，并常有恶寒发热，无汗，身痛、咳喘，胸胁痞供同道参考。满，舌正红，苔白滑等见症。有扁桃体炎宿疾者，1慢性肾炎水肿病机及附子组方治疗效用发病时可见咽喉疼痛。尿检蛋白亦常由微量或如示意简图所示，肾炎水肿的病机，关键在+～++骤增至卅～+H{，并出现颗粒管型。此刻予命门火衰，肾阳不足。附子壮命火，温肾阳，使肺麻黄附子细辛汤加浮萍、羌活、杏仁、陈皮等宣肺能布津化水，脾能制水，肾能主水，从而水得归散邪，温肾助阳，2～3天内可恢复到外感前不肿经，循常道运行而肿消，再加扶正调理，则慢性肾或轻度水肿状态，寒热亦可消退而咳喘渐平，尿炎能日臻坦途而痊愈。蛋白亦随之减少。慢性肾炎 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为肾阳不足，寒2附子组方在实践中的运用湿为患，水气在表，水肿渐及头面，形寒怯冷，气慢性肾炎与水肿病虽不能等同，但基本近喘，小便不利，脉沉细，无表症或表症轻者，前方似。远在汉代，张仲景氏治水气病即用麻黄附子去细辛，加甘草为《金匮》麻黄附子汤，一以温经汤以发汗散水，温阳消肿。可见温阳是治水肿病助阳，一以发汗消肿。的治本法则。按此思路，笔者以附子组方治疗肾2．2麻附五皮饮：方出《通俗伤寒论》，由麻黄附炎，并取得了一定的疗效。子细辛汤合《中藏经》五皮散(饮)组成。《素问·慢性肾炎水肿病机及附子组方法治疗效用示意简图肾宣帅利水命fJ火衰能一附了阳·188··浙江中医杂志·维普资讯http://www.cqvip.com至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，而五皮之良方，其功效在肾而亦兼实脾。临床每用之治散功在渗利水湿，健脾调气，适用于脾不化湿，气慢性肾炎四肢浮肿，胃呆少纳，小便不利，大便溏滞水停，水溢高源而致面目四肢悉肿，气喘者。薄，四末不温，甚至水气上凌，咳喘，痰色白而清对于慢性肾炎，平昔因脾不制水，水失常道，上逆稀，舌胖嫩，边有齿痕，苔白滑，脉沉迟等脾肾阳为喘，外泛为肿，内停作胀，小便不利，复外感而虚，寒水内停者。下肢浮肿显著，按之没指，小便见寒热身痛者；或五皮散证又有寒盛伤阳，形寒甚少者，可酌加少量官桂，化膀胱之气以利水。怯冷，舌淡，苔白滑，脉紧或沉迟者。笔者辄用麻此《内经》所谓“膀胱者，州都之官，气化则能出附五皮饮上以宣肺，中以健脾，下以温肾，三阴同焉”。此外，从气行则水行之意考虑，还可参人调治，以复其布津、制水、主水之能。运用此方的辨气的陈皮或木香。证关键在于：①邪水弥漫，周身悉肿，多日不消；2．5金匮肾气丸：肾气丸乃仲圣所创，在《金匮》②上见气喘，中见腹胀，下见尿少；③水肿处皮色中名八味肾气丸，后世亦称金匮肾气丸、桂附八光亮；④有寒盛阳弱见证或兼外感者。味丸。肾气丸者，补纳肾中真阳之气也。此丸制2．3实脾散(饮)：顾名思义，本方原为实脾而方之妙，在于一则用桂附以补命火，温肾阳；一则设。由于脾为阴土，喜燥恶湿，脾气充则能运化用地黄滋肾水，山萸添肾精以养肾阴。以燮理阴水湿，脾气弱则反被湿困。所以《医学入门·水阳手法。附子与地黄，乃《景岳全 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 》中所称四维肿》篇云：“脾病水流为湿”。慢性肾炎水肿多缠药中之两维，地黄为相以扶正安内，附子为将以绵日久，寒湿困中，脾阳受戕。《济生方·水肿论祛邪攘外。王太仆“益火之源，以消阴翳”之论，治》篇云：“水肿之病，皆由真阳怯少，劳伤脾胃，肾气丸当之无愧。正由于桂附能助阳抑阴，阴霾脾胃既寒，积寒化水”。济生方之论，堪为实脾饮散则气化能复，水道畅通而肿自消。金匮肾气丸证而言。此证病机为：脾肾虚寒，水停气滞，尤以中之桂原为桂枝，后世迄今，改用辛甘大热，补命脾阳受戕为主，因而用实脾饮以充实脾阳。方中门火，助阳消阴的肉桂，则更符合本方用桂附之草果，昔贤称其能“治太阴独胜之寒”，再伍以干原意。肾气丸一般均称之为补阳剂，但从全方组姜，足可温脾祛寒，扶阳抑阴。今又人温补肾阳成看来，实为阴阳两补剂。全方补泻兼用，虽补之附子益火生土，以先天资后天，实画龙点睛之却不留邪，虽泻却不伤正，重在温补祛寒，以复肾举。正因本方多辛热之品，使用时应以慢性肾炎主水之职；健脾利湿，重申脾制水之能。前贤赵寒盛气滞水停者为宜。实践中可掌握：①腰以下养葵称之为“诚治肿之成方”。甚是。本方适用肿甚，可能有少量腹水；②形寒怯冷，四末不温；于慢性肾炎脾肾阳弱，水肿以下肢为主，虽肿势③脘腹胀满；④胃呆少纳，大便溏薄；⑤舌淡，苔较轻，但反复发作，缠绵不已，且形寒怯冷，腰膝白腻而滑，脉沉细或沉迟。实脾饮组方，重于温酸软，小便不利，脉沉弱，舌淡苔白者。用肾气丸而轻于补，如气虚之象显著者，可遵照《医宗金治慢性肾炎，须守方较长时期服用。由于桂附具鉴》意见，参附子理中汤意。辛甘火热性味，常服有伤阴之嫌。为扬长避短，2．4真武汤：方出《伤寒论》，仲圣原用以治脾肾既能发挥疗效，又不发生副作用，笔者每采取以阳虚无以制水，水气内停而致“腹痛，小便不利，下措施：①调整剂量：开始附子用6～10g，肉桂四肢沉重疼痛，自下利”的少阴病。由于真武汤用3g；继则附子用3～4g，肉桂用1～2g；②药物组方药简意深，如生姜开肺散寒以启上闸；白术、替代：奏效后停用桂附，以仙灵脾、补骨脂、巴戟茯苓健脾渗湿，益中州而开支河；附子温肾阳，司天等代之。又，实践启示，慢性肾炎除治肾外，治开阖，促气化而疏下源，芍药配附子敛阴和阳。脾亦为关键之一，黄芪、党参之属，均可酌情选全方用药虽仅五味，而上中下三焦兼顾，于是肾用，此益后天以资先天之意。能开阖，肺能通调，脾能转输而水循常道，水肿自肾气丸加车前子、牛膝，名济生肾气丸。车消。可见真武汤具温阳、化气、利水之能，乃制水前子甘寒滑利，性专降波，有通利小便之功；牛膝·2005年5月号··189·维普资讯http://www.cqvip.com能引诸药下行。济生肾气丸中牛膝，笔者每生致气滞血瘀，湿聚浊阻。四维汤用附子温肾阳，用，取其活血行瘀。仲圣谓“血不利则为水”，慢壮命火以主气化，大黄涤荡泄浊，推陈致新以除性肾炎多具血瘀病机，用牛膝活血，亦寓有行水实邪。回忆上世纪6O年代，南京中医药大学附之意。济生肾气丸既能温补肾阳以治本，又能利属医院用大黄治疗氮质血症取得成效后，全国各水消肿以治标，适用于慢性肾炎下肢浮肿明显，地中医同道相继效用，证实了大黄治肾衰，确能或两足浮肿多日不消，小便不利者。改善肾功能，迄今沿用不衰。《儒门事亲·凡在2．6大黄附子汤：方出《金匮》，由附子、大黄、细下者皆可下式》篇云：“陈荃去而肠胃洁，症瘕尽辛3味组成，属祛寒温下剂，仲圣原用之治“胁下而营卫昌，不补之中有真补存焉”。此以通为补偏痛”的寒实证，笔者用以治疗肾阳亏损，气虚不之说，堪为大黄写照。考虑到附子与大黄，均具化，脏腑升降功能失常，湿浊内蕴的慢性肾功能猛烈强悍之性，而肾衰病例，需要长期服药，而附衰竭，证见面色咣白，神情疲惫。形寒怯冷，水肿子与大黄两药，久服均有伤阴之虞，且大黄常用，以膝以下为最，泛恶呕吐，脘腹胀满，大便溏薄，又有苦寒伤阳之虑。为避免副作用的发生，笔者小溲短少甚则滴沥而下，舌体胖大，边有齿痕，色每采用下列防范措施：①用熟附片先煎半小时，淡，脉沉细，血检尿素氮、肌酐均高于正常值者。大黄制用，以减其悍烈之性；②二味日用量均为用本方取附子温肾阳以固本，大黄泄湿浊以理3～6g，此“毋使过之，伤其正也”之意；③在病情标。其有风寒外感表现者，用辛温之细辛以疏散好转，肾功能渐复之际，遵照“衰其大半而止”的风寒，并助附子温肾。肾衰病机在脾肾阳弱，清原则，服用l周，停用l周，进退结合，未见有不浊二气逆乱阶段，出现关格、癃闭、肾风证候时，良反应发生。除用附子、大黄外，对湿浊上逆呕吐者，加半夏、肾衰患者，后期出现尿毒症时，往往已由脾黄连苦降辛开，或参用代赭石镇逆；小溲量极少肾阳气式微进而演变为阴阳两伤，此刻笔者的对或不通者，再加官桂佐附子以鼓舞肾气，且化膀策是：地黄加大剂量为40～6Og，并参人首乌、黑胱之气。还可根据症情演变，加蝼蛄达下窍，逐大豆各30g。若阴伤重于阳弱者，附子用3g小水通小便；桔梗开肺以作提壶揭盖之举；再参人量或择菟丝子、巴戟天、补骨脂等l～2味代之。黄芪补中气以复运化，地黄滋肾阴以益水源。实如阴伤至虚风上扰，眩晕面赤，或阴虚火旺神迷践证明，有不少肾衰病例，用附子、大黄组方，既者，则撤去附子。可消除症状，还能改善肾功能。3病案举例2．7四维汤：四维汤为自拟方，由附子、大黄、人3．1曹某，男，31岁，2002年5月8日初诊。主参、熟地四味药组成。《景岳全书·本草正·附诉：患慢性肾炎27个月，1年前在上海华山医院子》条云：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之诊断为肾病综合征，住院及门诊治疗3个多月，四维”。笔者用此四味组方，故名四维汤。适用一度好转，但最终疗效不理想，浮肿始终不消。2于慢性肾炎脾肾阳弱，湿浊内蕴，血瘀阻络，升降日前感冒，浮肿增剧，发烧，来我院就医。刻诊：逆乱，正虚邪实，病程迁延，血检尿素氮、肌酐值一身悉肿，甚于腰背下肢，皮肤光亮，按之没指，高的肾功能衰竭者。本方补泻兼施，寒温并进，恶寒发热(体温38．7℃)，无汗，稍咳，咽喉疼痛，尤适用于老年肾衰者。盖老人先后二天俱不足，腹胀，小便不利，周身疼痛，腰府尤甚，舌胖嫩色阴阳气血均亏虚，用人参、熟地，一益后天，一滋淡，边有齿痕，苔白滑而腻，脉弱无力。尿检：蛋先天，前者补气，后者养血，似此脾肾同治，堪称白}H十，红细胞O～3个／HP，蛋白定量2．78g／24h。药证相对。又，四维汤中附子与地黄配用，一壮血检：白蛋白24g／I，胆固醇9．1mmo|／I。证属肾阳，一滋肾阴，使先天阴阳协调，庶几能司开阖水肿，由肾阳不足，脾气亏虚，卫外无权，风寒外之职，主气化之能，水液代谢正常，水肿才能消束使然，法当温肾健脾，辛散解外，方选麻附五皮失。肾衰病机本虚标实，因实致虚，因虚致实，导饮合防已黄芪汤加味。药用淡附片6g，生麻黄、·19O··浙江中医杂志·维普资讯http://www.cqvip.com北细辛、甘草各3g，大腹皮、五加皮、陈皮、苍术、渐增。神情Et振，未见泛恶，小溲量渐增，大便仍板蓝根、白术各10g，黄芪、茯苓皮各15g，生姜皮溏，Et1行，舌根部浊厚之苔转为白腻，惟肢肿未1g。3剂。另蝼蛄12只，焙干研极细末，分为6消，脘腹胀满起伏无常。尿检、血检略有好转。包，早晚各服1包。药后得汗，寒热旋退，咽喉疼此关格已解，再从本治。考虑到腹满之疾，《金痛亦十减其八，小溲量增，浮肿渐消。尿检：蛋白匮》有“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”之H，红细胞0～2个／HP，蛋白定量2．15g／24h。训，原方中虽有辛热之桂附，然昔贤有“附无姜不血检：白蛋白28．9g／I，胆固醇7．5mmol／I。前热”之说，于是方取四维汤合济生肾气丸、五苓方去细辛、蝼蛄，加桔梗10g，以开肺气，通调水散，并参入干姜。药用老山参(另煎冲服)6g，熟道。7剂。3诊，小溲量不多，仍浮肿。尿检、血地黄、茯苓各30g，砂仁(拌)3g，附子、大黄(后下)检同2诊。前方去板蓝根，加官桂3g，熟地黄各6g，肉桂2g，苍术、白术、猪苓、泽泻、车前子15g，一化膀胱之气，一于阴中求阳。14剂。4(包)、牛膝各10g，山药15g。7剂。药后病情稳诊：上药未服完，复感风寒，咽喉疼痛，无寒热。定，以四维汤、济生肾气丸加黄芪、苍术、白术、巴尿检：蛋白卅，蛋白定量2．43g／24h。卫外无权戟天、大黄、益母草等制成丸剂常服巩固。也，参入玉屏风散。于初诊方去细辛，加防风4体会5g，黄芪加量至30g。3剂。5诊：外感已瘥，浮麻黄附子细辛汤与麻黄附子汤同用于肺肾肿尚在。此肺脾肾三脏同病，病历两载于兹，非同病其本在肾、其末在肺之际，但前者用于肾旦夕之功可奏效。再为消补兼施，前后3个多炎兼有外感风寒表症者，后者用于肾炎邪水外月，浮肿基本消失。尿检：蛋白微量～+，蛋白定泛，无表症或表症轻者。麻附五皮饮适用于肾量0．52g／24h。血检：白蛋白34．2g／I，胆固醇炎寒盛伤阳，肺脾肾同病，或兼外感者。对脾5．9mmol／I。症情基本缓解。肾阳虚型肾炎，实脾饮与真武汤均可选用，但3．2马某，女，53岁，2002年11月18Et初诊。实脾饮重在温脾阳，适用于偏脾阳虚者；真武主诉：患慢性肾炎已四年多，诊断为慢性肾炎氮汤重在温肾阳，肾阳虚为主者宜之。金匮肾气质血症。近旬余来因厌食、呕吐、腹胀、少尿而就丸既有温阳之功，又有养阴之能，乃阴阳两补诊于余。刻诊：面色灰黯无华，睑浮肢肿，神情疲剂。全方功擅温养足三阴经，切合肾炎发病机惫，形寒怯冷，头目眩晕，胃呆少纳，脘腹胀满，泛制，因而为治肾炎的常用方。济生肾气丸兼有恶呕吐痰水，腰府酸痛，溺少，便溏Et1行，偶或活血行水之效，肾炎下肢肿甚者可选用。肾炎神迷，舌色淡，舌边有齿痕，苔白腻，舌根部浊厚，后期发展到肾衰时，其分清泌浊功能严重失调，脉沉迟少力。尿检：蛋白十+，红细胞3～5个／导致湿浊邪毒内蕴，用附子大黄汤温阳消阴，HP，白细胞2～5个／HP，颗粒管型少许。血检：泄浊撤毒，屡见功效。四维汤补泻兼施，寒温血红蛋白65g／I，尿素氮14．4retool／I，肌酐并进，笔者常用此方治脾肾阳虚型肾衰，如肾227~mol／I。证属水肿，由脾肾阳弱，湿浊内蕴，衰属气阴两虚型者，四维汤仍适用，但方中附淹缠四载余，升降无能，清浊逆乱，关格之属也。子改用1～2g量，取“补必兼温”之意，不作法当温补先后二天，兼以苦辛通降，升其清，降其温阳之用。四维汤与大黄附子汤虽同为治肾衰浊，与四维汤合黄连温胆汤出入。药用老山参之效方，但大黄附子汤重在温泄，四维汤功能(另煎冲服)、大黄(后下)、附子、姜竹茹、陈皮、苍补泻兼施，正虚甚而邪亦盛者，多仰仗之。术、白术各10g，熟地、茯苓各30g，制半夏12g，肉慢性肾炎有下列症象之一者不用附子：①桂、黄连、白蔻仁(后下)各3g。3剂，2Et服完。舌红苔净，舌红而干，脉象虚数的阴虚型；②2诊：呕吐已止，稍泛恶，小溲渐畅，大便溏，Et3有火热之象，烦躁不安者；③肾阴亏耗，水不行，自昨晨起，神识全清。关格之证十去其八，仍涵木，虚风上扰的眩晕、头痛、耳鸣等见症者。宗前法，大黄减为6g。3剂，日1剂。3诊：胃纳收稿日期20050310·2005年5月号··191·