医院质量管理的常用工具曹志辉精讲

医院质量管理的常用工具曹志辉2013年3月20日一、PDCA循环 PDCA循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫戴明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。 PDCA是英语单词Plan( 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 )、Do(实施)、Check(检查)和Action(总结、处理)的第一个字母；PDCA循环是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去。 PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序，分为四个阶段，八个步骤。APDC 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 现状，找出质量问题找出质量问题的原因找出主要原因制定质量改进计划实施改进计划检查实施效果 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化巩固成绩遗留问题纳入下期PDCA循环示意图作为医院质量管理的科学程序，PDCA循环的有效实施需要搜集大量的数据资料，并综合运用多种质量管理工具和方法。（ISO9000：基于事实的决策方法）做什么？→怎么做？PDCA循环各步骤的质量管理方法和工具二、常用质量管理工具调查表分层法直方图控制图因果图排列图散点图流程图对策表 （一）调查表1、定义它是一种资料收集工具，也叫检查表、核对表、点检表、统计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要调查的内容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并记录下来的一种方法。2、用途收集资料：如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。安全检查（点检）：手术安全检查表、设备安全检查表。3、应用步骤 明确调查目的。 设计和制作调查表。（什么信息？） 确定调查 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ：调查对象、抽样方法及样本量、调查时间、资料收集方法和调查员等。（有代表性的、真实的信息？） 现场调查。 资料录入、整理和分析。（二）分层法1、定义是一种资料整理工具，把收集的数据进行合理分类，把性质相同、在同一条件下收集的数据归一起，划分的组叫做层。2、用途 可增强资料的可比性，便于从中找出存在的质量问题。 有助于扣除混杂因素的影响，明确原因和结果之间的关系。3、应用 分层原则：层内变异尽可能小，层间差距尽可能大。 分层依据（因素）： 按不同时间、不同班次分层。 按不同工作人员分层，如按医生类别、级别。 按使用仪器设备或耗材分层。 按不同诊疗操作、程序分层。 按不同的服务对象分类,如性别、年龄、医保类型等。 按不同病种或病例分型进行分层。（三）流程图1、定义流程图是用一些简单、容易识别的符号表示医院医疗服务过程的各个步骤（或环节）的一种工具。流程图是由特定的符号组成。符号含义定义活动某一工作或服务在某地完成方向/传递提案动向延期处于等待期，无活动决策决定是否接受某一提案终止流程终止是否当天做检查?病人的自我准备情况?病人需做增强扫描?是好是否不好否门诊/住院病人需做CT检查病人拿到CT检查报告,离开急诊病人做CT检查CT室登记处登记,核价收费处付费CT室登记处登记,预约检查日期和时间CT室登记处按约定时间到达注射造影剂扫描准备CT室扫描患者CT检查服务流程图2、用途通过对现有流程图各环节的分析，可以发现系统的质量问题和改进区域。它也是追踪方法学的核心工具之一。3、绘图步骤识别过程的开始和结束；观察从开始到结束的整个过程；分解在该过程中的各个环节或步骤（输入、活动、判断、决定、输出）；利用规定的符号画出流程图（Visio软件）。测量和标出每个环节或步骤的时间（平均数和标准差）、地点、操作人员、仪器设备、原材料及其他资源等信息。4、流程图分析整个流程是否因为过时而需要重新设计？某些环节或步骤能否省略、简化、合并？是否存在工作或服务延误？操作人员、操作地点、设备仪器或其他资源是否需要变动？流程的“瓶颈”是什么？发生的时间和地点？(四)直方图1、定义直方图是频数分布直方图的简称，是描述某种质量指标频数分布的图形。由一系列宽度相等高度不等的矩形组成，直方图的宽度表示质量指标值，高度表示某指标指标值的数量。2、用途通过直方图的分布判断是否存在医疗质量问题。3、绘图步骤（SPSS等软件）收集数据。作直方图的数据一般应大于50个。确定数据的极差，用数据的最大值减去最小值求得。确定组距。确定各组的界限值。编制频数分布表。按数据值比例画横坐标、纵坐标。画直方图。4、直方图分析 形状是否符合正态？（依据正态分布原理） 位置是否符合规范？（五）控制图1、定义控制图是美国的质量管理专家休哈特提出来的，又称为休哈特控制图。它是坐标图，纵坐标表明质量指标值，横坐标是时间顺序，坐标中的三条横线是控制界限。2、用途通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题。3、绘图步骤（1）选取一定时期内要控制质量指标的历史资料，去除极值。（2）计算历史资料的三条控制基线 正态分布资料：中心线值用均数表示；控制上界限，一般为均数加上2个标准差；控制下限，一般为均数减2个标准差。（显著性水平一般取0.05） 偏态分布资料：中心线值用中位数表示；控制上界限，一般为P2.5；控制下限，一般为P97.5。（3）统计待分析资料，并在控制图上打点。标准化控制图控制线：中心线的值为零，控制上限为2，控制下限为-2。正态标准化法：Y=（X-均数）/标准差4、控制图分析（1）控制状态 多数点集中在中心线附近。 少数点落在控制界限附近。 点分布呈随机状态,无任何规则可循。 没有点超出控制界限之外。（2）非控制状态 点在控制界限的线外。 点虽在控制界限内,但呈特殊排列（10种）。①点在中心线的单侧连续出现7点以上时。②出现的点连续11点中有10点,14点中有12点,17点中14点,20点中16点出现在中心线的单侧时。③七点连续上升或下降的倾向时④出现的点,连续3点中有2点,7点中有3点,10点中有4点出现在控制界限近旁时⑤出现的点,有周期性变动时⑥3点中有2点在A区或A区以外者⑦5点中有4点在B区或B区以外者⑧有8点在中心线之两侧,但C区并无点子者⑨连续14点交互一升一降者⑩有1点在A区以外者（六）因果图1、定义它是由日本质量管理大师石川馨所发明出来的，故又名石川图。用来表达结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，也称为鱼骨图。2、用途寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，解决质量问题。环境事项设备人员患者安全规定药材业务人员素质手术麻醉患者人数患者病情人员责任心患者年龄血液制品业务人员数量危急值信息设备治疗设备检查设备医疗耗材病房病床相关药物鱼骨图安全教育操作常规规章 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 安全流程安全计划安全目标等候区监护人、陪人身份沟通手卫生管理人员质量问题3、绘图步骤4、如何寻找原因？头脑风暴法：吸收全员知识和经验，集思广益。头脑风暴法的4原则： 禁止批评和评论； 提倡自由发言，畅所欲言； 发言越多越好，提出尽可能多的原因； 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想（搭便车）。5why法：不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到能采取具体措施时才停止提问。4M1E法：质量问题的一次原因：即人员（Man）、仪器设备（Machine）、材料（Material）、方法（Method）和环境（Environment）。5Why的分布层次现在看得到的,可感觉,可测量问题紧急处理一次因(近因)治标对策(暂时)n次因(远因)治本对策(永久)过去現象改善行动5、案例为何医疗废弃物重量过高环境人员材料制度保洁人员病人及家属医护人员分类错误输液皮条有水浪费没有分类意识贪图方便责任心不强技术不过关没有和科室成本挂勾没有相关规定贪图方便缺乏分类常识没有奖惩制度宣教不足责任心待遇低分类错误宣教不足操作失误工作量大柡识问题没有标识医院无统一制作标识不清没有专门培训课程垃圾桶垃圾桶位置空间气味影响没有专门人员负责制度不完善执行不到位医护人员没有放水意识（七）排列图1、定义它是由意大利经济学家Pareto提出，又称为帕累托图或柏拉图，美国质量管理专家Juran应用到质量管理领域。排列图由一个横坐标，两个纵坐标、几个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线组成。2、用途 找出关键的质量问题； 找出引起质量问题的关键原因。•••••••3、绘图步骤（1）收集一定时期的反映质量问题的数据；（2）把收集的数据进行分类；（3）整理数据，做排列图计算表；（4）绘制排列图。66531153341456611913013513814114545.5136.557.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00排列图计算表•••••••4、排列图分析（1）在0-80%间的因素为A类因素，也即主要因素。（2）在80%-90%间的因素为B类因素，也即次要因素。（3）在90%-100%间的因素为C类因素，也即一般因素。(八)散点图1、定义在坐标图上，用一系列点来表示出二个变量之间相互关系的一种工具，也称为散布图。每个点表示一个个体，横坐标和纵坐标分别表示该个体的两个变量。（如医护人员工龄与患者满意度关系）。2、用途验证质量问题与原因之间关系。3、绘图步骤（SPSS软件）确定要研究的数据组，成对数据（X，Y）。搜集二者的成对数据，一般不少于30对。标明X轴与Y轴。描点作图。分析变量的相关程度。4、散点图分析工龄患者满意度得分年分030100正相关关系（管理好X，就可以管理Y）负相关关系（管理好X，就可以管理Y）有正相关关系倾向（找出并管理影响Y的除X外的原因）有负相关关系倾向（找出并管理影响Y的除X外的原因）无相关关系（找出并管理影响Y的真正原因）（九）对策表1、定义对策表，是针对质量问题的主要原因而制定的质量改进计划表。2、用途制定质量改进计划。3、应用利用“5W2H”法提出质量改进计划：Why：为什么改进（影响质量问题的主要原因）？What：改进什么（目标）？Who：谁负责实施？谁负责监督和评价？When：什么时间开始，什么时间结束？Where：改进地点？How：具体改进措施和办法？如何评价效果？Howmuch:需要多少钱？控制药物不良事件的对策表 主要原因 对策 负责部门 开始时间 完成时间 急救制度不健全，职责不清晰 1.制定院内急救预案2.完善造影剂不良反应应急预案 医务部 2008.7.23 2008.8.1 药物不良反应报告制度不落实 造影剂过敏反应报告专人负责 放射科 2008.7.23 2008.8.1 急救设备管理不到位 1.全院急救车备药标准化管理2.固定平车位置 护理部医务部药剂科设备部 2008.7.23 2008.8.31 缺乏急救训练和演练 1.组织心肺复苏培训与考试2.全院应急演练3.造影剂不良反应应急预案培训和考核 人力资源医务部放射科 2008.8.1 2009.2.28 医患沟通不到位 1.修订冠脉CT风险告知书2.强化医生充分告知，病人完全理解和自主选择 医务部放射科 2008.8.1 2009.2.28质量管理工具总结 质量管理工具 主要用途 调查表 数据收集 分层法 数据整理 流程图 根据服务流程，发现系统问题。 直方图 根据质量静态分布，发现质量问题。 控制图 根据质量动态监测，发现质量问题。 因果图 寻找产生质量问题的原因。 排列图 找出主要质量问题或主要原因。 散点图 验证质量问题与原因之间的关系。 对策表 制定质量改进计划。三、PDCA及质量管理工具的应用案例控制医疗废弃物的增长率（资料来源：南京市妇幼保健院）选定主要质量问题選票登入 票次 上級政策 重要性 急迫性 圈能力 整合性 1上 1重 1急 1圈 1整 2上 2重 2急 2圈 2整 3上 3重 3急 3圈 3整 4上 4重 4急 4圈 4整 5上 5重 5急 5圈 5整 1 25 30 10 17 18 3 3 2 3 3 3 2 2 3 3 5 5 4 5 4 5 5 4 4 4 4 4 3 4 4 2 20 38 15 16 11 2 3 2 4 3 3 4 4 3 5 4 5 3 4 3 1 3 2 2 3 2 4 1 3 3 3 30 25 25 10 10 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 4 5 4 20 30 15 20 15 5 5 3 4 2 5 5 3 4 2 5 5 5 4 3 5 5 5 4 4 5 4 3 4 3 5 20 30 15 20 15 3 3 2 3 3 3 3 2 2 2 5 5 5 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 6 30 15 15 30 10 4 3 3 5 3 4 3 3 5 3 4 5 3 5 3 4 4 2 5 3 3 3 2 5 3 7 30 30 10 10 20 2 3 5 4 4 5 4 2 4 3 3 3 3 4 5 3 4 1 4 2 4 3 2 4 2 8 20 30 10 28 12 4 3 4 4 3 4 3 1 4 2 4 3 3 3 3 4 3 2 3 3 4 3 1 3 1 9 10 11 12 13 14 15QCC主题选票统计表 评分标准 上级政策 重要性 急迫性 圈能力 整合性 合计 给分权重(合计100%) 24.38% 28.50% 14.38% 18.88% 13.88% 100.00% 以下主题评分每格最高5分最低1分，可给予同分 项次 选定基准议题项目 上级政策 重要性 时效性 圈能力 整合性 总计 排序 1 減少紙張浪費 6.83 7.98 3.74 6.04 3.61 28.19 2 預算管理的全面執行 7.80 8.27 3.16 5.66 3.47 28.36 3 控制醫療廢棄物增長率 8.53 10.26 4.46 6.23 4.02 33.50 4 縮短病人掛號等待時間 6.83 9.12 3.45 5.66 3.75 28.80 5 怎樣解決有需求科室的轉診問題 7.31 8.27 2.88 5.66 3.33 27.45&C&"標楷體,標準"&16南京市婦幼保健院第一圈品管圈主題選票&R&"標楷體,標準"&Y日期:年月日製表人:黃曉瑩Sheet4 資料 平均值-上級政策 平均值-重要性 平均值-急迫性 平均值-圈能力 平均值-整合性 加總-1上 加總-1重 加總-1急 加總-1圈 加總-1整 加總-2上 加總-2重 加總-2急 加總-2圈 加總-2整 加總-3上 加總-3重 加總-3急 加總-3圈 加總-3整 加總-4上 加總-4重 加總-4急 加總-4圈 加總-4整 加總-5上 加總-5重 加總-5急 加總-5圈 加總-5整 加總-6上 加總-6重 加總-6急 加總-6圈 加總-6整 加總-7上 加總-7重 加總-7急 加總-7圈 加總-7整 加總-9上 加總-9重 加總-9急 加總-9圈 加總-9整 加總-10上 加總-10重 加總-10急 加總-10圈 加總-10整 加總-11上 加總-11重 加總-11急 加總-11圈 加總-11整 加總-12上 加總-12重 加總-12急 加總-12圈 加總-12整 加總-13上 加總-13重 加總-13急 加總-13圈 加總-13整 加總-14上 加總-14重 加總-14急 加總-14圈 加總-14整 加總-15上 加總-15重 加總-15急 加總-15圈 加總-15整 合計 24.38 28.5 14.375 18.875 13.875 28 28 26 32 26 32 29 22 30 25 35 36 31 33 29 28 32 24 30 27 30 29 20 30 24QCC主题选票统计表(2) 评分标准 上级政策 重要性 急迫性 圈能力 整合性 合计 给分权重(合计100%) 24% 29% 14% 19% 14% 100% 以下主题评分每格最高5分最低1分，可给予同分 项次 选定基准议题项目 上级政策 重要性 时效性 圈能力 整合性 总计 排序 3 控制醫療廢棄物增長率 8.53 10.26 4.46 6.23 4.02 33.50 1 4 縮短病人掛號等待時間 6.83 9.12 3.45 5.66 3.75 28.80 2 2 預算管理的全面執行 7.80 8.27 3.16 5.66 3.47 28.36 3 1 減少紙張浪費 6.83 7.98 3.74 6.04 3.61 28.19 4 5 怎樣解決有需求科室的轉診問題 7.31 8.27 2.88 5.66 3.33 27.45 5&C&"標楷體,標準"&16南京市婦幼保健院品管圈主題選票&R&"標楷體,標準"&Y日期:年月日製表人:黃曉瑩为何医疗废弃物重量过高环境人员材料制度保洁人员病人及家属医护人员分类错误输液皮条有水浪费没有分类意识贪图方便责任心不强技术不过关没有和科室成本挂勾没有相关规定贪图方便缺乏分类常识没有奖惩制度宣教不足责任心待遇低分类错误宣教不足操作失误工作量大柡识问题没有标识医院无统一制作标识不清没有专门培训课程垃圾桶垃圾桶位置空间气味影响没有专门人员负责制度不完善执行不到位医护人员没有放水意识调查表亲爱的同仁：为降低病区的人均医疗弃物重量，故设计此份问卷了解各位的看法。请在以下所有的因素中，勾选出五个您认为造成医疗废弃物重量过高的主要原因（每个人请一定要沟选五个因素）。本问卷不记名，不影响考绩，请各位诚实填答。感谢您的配合!服务圈一、人员因素：□医护人员对医疗垃圾没有分类意识。□医护人员在丢垃圾時贪图方便，造成医疗垃圾桶内有一般垃圾。□护士技术不过关，造成一次性医疗物品浪费增多。□医护人员责任心不强□保洁人员待遇低。□对保洁人员的宣教不足造成分類錯誤。□保洁人员因工作量大而分类错误。□病人家属贪图方便，将一般垃圾丢入医疗垃圾桶□对病人家属的宣教不足造成分類錯誤二、环境因素：□医疗垃圾的垃圾桶的摆放位置受房间的限制□医疗垃圾捅放置于公共厕所内，造成所有人员皆可将一般废弃物投入其中。□医疗垃圾摆放地的标识及说明不清。□医院无统一的医疗垃圾标识与说明。三、制度的因素：□没有制定与医疗垃圾相关之奖惩制度。□医疗垃圾处理费用没有和科室成本挂钩。□医院没有医疗垃圾分类的专门培训课程。□医院没有派专门人员负责监督。四、材料的因素：□医院没有「将一次性输液管液体清空后再丢弃」的要求。□护士不知道需将一次性输液管液体清空后再丢弃。五、是否还有其他重要原因？ 对策拟定一览表 原因 对策方案 评价 　 总分 采用 对策编号 可行性 经济性 效果 (1-9)对病人家属的宣教不足造成分类错误 制作宣传单 34 19 23 76 ◎ 2 医护人员介绍 34 31 21 86 ◎ 2 (2-2)医疗垃圾的垃圾桶的摆放位置受房间的限制 更换摆放位置 31 27 17 75 ◎ 2 制定标识 33 25 21 79 ◎ 2 (2-1)医疗垃圾捅放置于公共厕所内，造成所有人员皆可将一般废弃物投入其中 制作标识和说明 33 23 19 75 ◎ 2 (3-2)医疗垃圾处理费用没有和科室成本挂钩 纳入科室成本 31 34 34 99 ◎ 1 (3-4)医院没有派专门人员负责监督 制定定期抽查制度 20 24 20 64 ◎ 3 (4-3)输液皮条有水 处置间增加一个空桶 26 23 19 68 ◎ 2 医疗垃圾处理费用纳入科室成本费用 编号：服务圈SOP001号 主办单位：财务科 一、目的：为使全院同仁对于垃圾有效分类及减量意识提高，并有效降低医疗垃圾处理费用。二、适用对象：本院相关单位人员。三、适用范围：全院。四、作业内容：制作公告各科室垃圾处理费用将采纳入成本核算，使之树立对医疗垃圾正确分类的意识。由总务科在每个月五日公布各科室上月医疗垃圾公斤数及分摊的处理费用。总务科垃圾收集工每日收集垃圾时填写病区收集垃圾工单。总务科每月5日前将医疗垃圾月度统计表上报至财务科，财务科按照科室垃圾公斤数各科室该分摊到的费用=——————————×全院垃圾处理费全院垃圾公斤数计算出各科室应分摊到的垃圾处理费。五、附则：（一）实施日期：本作业标准书于2009年8月7日起开始实施。（二）修订依据：视实际需要，若内容必须修正时，本标准书随之修订。 修订次数：第一版 核订 会签 审核 制表 日期：09.09.25 修订单位：财务科谢谢！