2010年重症医学资质培训(5c)-创伤救治

重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后机体反应及生命支持---多发创伤病人的救治四川大学华西医院康焰*大家好,关于CFCCS项目的具体培训工作内容作一介绍重症医学专科资质培训·标准教材·2009目的要求 掌握创伤后应激反应的概念及机体病理生理改变。 熟悉创伤后代谢和脏器功能的改变及其临床意义。 熟悉常用创伤评分方法。 掌握创伤病人的早期评估方法及处理原则。*重症医学专科资质培训·标准教材·2009病例 男性，30岁，因“地震压砸伤后14天，右股骨髁上截肢术后10+天”入院。 当地医院诊断： 行“右股骨髁上截肢术”，予抗感染，床旁血透，后转入华西医院骨科。 予抗感染，CRRT，补充白蛋白、营养支持等治疗，病情进展，出现呼吸困难，氧饱和度下降至68%，行气管插管后转入ICU。 ①挤压综合征②右小腿挤压伤坏死③双臀部皮肤坏死④左足、大腿皮肤坏死⑤急性肾功能衰竭⑥肝功损害重症医学专科资质培训·标准教材·2009查体 T：39℃，P：136次/分，R：26次/分，BP164/88mmHg 神志模糊，贫血貌，球结膜水肿、全身及阴囊水肿亦明显 右肺叩浊，闻及湿啰音，心、腹（-） 专科查体：双臀、左足、左小腿大片皮肤坏死。右股骨髁上截肢创面发黑、渗液、味臭。双臀、左足、左小腿较多脓性分泌物。重症医学专科资质培训·标准教材·2009入院时入院后三天实验室与影像 入院后三天血气 PH 7.41 PO2 62 ↓ FiO2 60% PCO2 32 ↓重症医学专科资质培训·标准教材·2009人体受到外力打击造成某些组织损害和机能障碍称为创伤。创伤重症医学专科资质培训·标准教材·2009 创伤后应激反应是以创伤作为应激原引起外周和中枢神经系统、内分泌器官及体液系统的共同联动而发生的一系列生理、病理反应，这些反应相互紧密联系，相互影响和制约 适度的应激反应有利于动用机体的生理储备以保障重要器官功能、增强机体抵抗力、保持内环境稳定及促进损伤愈合 过低或过度的应激反应则会削弱机体的生理储备及代偿反应，甚至引发器官功能损伤创伤后应激反应重症医学专科资质培训·标准教材·2009神经-体液反应创伤刺激传入中枢交感肾上腺髓质系统兴奋各种应激激素释放产生各种生理效应HPA轴兴奋创伤后机体的病理生理变化重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后下丘脑-垂体-肾上腺轴反应重症医学专科资质培训·标准教材·2009第一期:“退潮期”（ebbphase）或称休克期生命活动受到抑制,持续数小时到1-2日第二期:“涨潮期”(flowphase)或称高代谢期生命活动的复苏创伤后代谢的变化创伤后机体的病理生理变化重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后代谢的变化-(糖代谢)血糖增高糖异生增强肝糖原和肌糖原分解转化为葡萄糖机体摄取利用葡萄糖的能力下降胰岛素抵抗重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后代谢的变化-(脂代谢)脂肪氧化供能增加脂血症体重下降脂肪分解 碳水化合物的呼吸商=1.0 脂肪的呼吸商=0.7 健康人的呼吸商=0.83 重症创伤患者的呼吸商=0.7呼吸熵(RQ):一种用于测定“燃料结构”的方法,为我们评定用于提供能量分别所消耗的脂肪,碳水化合物以及蛋白质的量提供了依据。呼吸熵测定呼出二氧化碳体积与消耗氧气体积的比值。用于脂肪,碳水化合物以及蛋白质燃烧所消耗的氧气各不相同,呼吸熵的不同将显示哪种养分被作为主要的供能物质。呼吸熵的计算公式为:呼吸熵=呼出CO2的体积÷消耗的O2的体积*重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后代谢的变化-(蛋白质代谢)体重减轻肌肉丢失丙氨酸↑（葡萄糖前体）谷氨酰胺↑（谷胱甘肽前体）蛋白质分解（肌肉蛋白为主）伤口愈合减慢恢复期延长供能维持免疫细胞及肠细胞功能重症医学专科资质培训·标准教材·2009出汗呼吸频率↑摄入不足、丢失↑发热补液水分丢失钠离子重分布机体代谢↑内生水↑ALD↑ADH↑水钠储留低钠血症创伤后代谢的变化-(水电解质代谢)重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后代谢的变化-(水电解质代谢)高钾血症组织细胞破坏血肿吸收K+细胞外转移肾功能衰竭酸中毒重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后代谢的变化-(维生素代谢) 抗坏血酸、硫胺和烟酸自尿排除减少需补充维生素伤口愈合需维生素A凝血酶原的生成需维生素K皮质醇合成需维生素C创伤代谢、修复需维生素B、C重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后应激！患者的生化改变 白蛋白 17.3 g/L ↓ 血糖 14 mmol/L ↑ 血钠 130 mmol/L ↓ 血钾 5.1 mmol/L - 总胆红素 66 umol/L ↑ 血肌酐 464.6 umol/L ↑ 血尿素氮 24.91 mmol/L ↑ 甘油三脂 2.5 mmol/L ↑ 胆固醇 5.4 mmol/L ↑重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后脏器功能改变-(循环系统)重症医学专科资质培训·标准教材·2009 创伤后脏器功能改变-(呼吸系统)重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后脏器功能改变-(胃肠道)重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后脏器功能改变-(肝脏)重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后脏器功能改变-(泌尿系统)重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后脏器功能改变-(血液系统) 外周血白细胞数目增多，核左移；血小板早期数目可减少，4-5日后数量可达伤前1.5倍 严重者常伴有凝血障碍、凝血因子及凝血酶原减少 创伤后DIC：凝血过度激活导致了纤维蛋白的生成和沉积，在不同脏器引起微血管血栓；了凝血因子和血小板的消耗增加；后期随着纤溶系统的激活，导致弥漫性出血重症医学专科资质培训·标准教材·2009 创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷 创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder,PTSD），以三组症状为特征，即对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。大约10%的患者会发生创伤后脏器功能改变-(中枢神经系统)重症医学专科资质培训·标准教材·2009 非特异性改变：中性粒细胞的粘附作用明显升高，趋化作用明显抑制，其吞噬功能变化不明显。单核巨噬细胞的吞噬杀菌功能受到其数量、形态和功能变化的影响，网状内皮系统吞噬细菌能力降低。 特异性改变：创伤后血清免疫球蛋白和补体水平降低，后期细胞免疫亦受到抑制，增加了严重创伤后患者感染的可能。创伤后脏器功能改变-(免疫系统)重症医学专科资质培训·标准教材·2009该例患者的脏器功能。。。ARDS急性肾功衰。。。。重症医学专科资质培训·标准教材·2009血总胆红素血肌酐创伤后生理指标变化Chart1 380 1 1 400 2 2 425 3 3 460 4 4肝功Sheet1 1 2 3 4 肝功 380 400 425 460Chart1 38.7 21.83 46 39.3 12.47 53 38.8 11.78 51 38.6 13 62 39.5 11 77 40.4 8.58 109 39.9 14 126体温白细胞血小板Sheet1 1 2 3 4 5 6 7 体温 38.7 39.3 38.8 38.6 39.5 40.4 39.9 白细胞 21.83 12.47 11.78 13 11 8.58 14 血小板 46 53 51 62 77 109 126Chart1 142 166 145 123 153 156 149 143 139 100 154 124 123 153心率血压Sheet1 1 2 3 4 5 6 7 心率 142 145 153 149 139 154 123 血压 166 123 156 143 100 124 153 100 116 97 90 83 89 88 CVP*10 30 150 50 50 40 40 70重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤的评估及时准确的创伤评估有助于客观反映伤情、预测转归及评估治疗效果。常用的评分方法： 格拉斯哥昏迷评分(glascowcomascale,GCS) 创伤评分(traumascale,TS) CRAMS评分 Circulation Respiration Abdomen Motion Speech重症医学专科资质培训·标准教材·2009格拉斯哥昏迷（GCS)评分重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤评分（TS)主要依据伤后生理指标的改变来反映创伤的严重程度,未涉及解剖、年龄及伤前健康状况等。主要适用于院前事故现场急救分类拣送。重症医学专科资质培训·标准教材·2009CRAMS评分CRAMS分级：9-10分：轻伤；8-7分：重伤；<=6分：极重伤重症医学专科资质培训·标准教材·2009气管插管呼吸支持补液、输血、血管活性药物维持血压加压止血患者体征基本平稳Po2:80mmHg，BP:128-132/60-70mmHg创伤的早期救治原则重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤的早期救治原则 抓住创伤救治“黃金1小时” 先救治后诊断或边救治边诊断 VIPC 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 保证呼吸道通畅及给氧(V,ventilation)补液及输血扩充血容量(I,infusion)监测心泵功能(P,pulsation)紧急控制出血(C,controlbleeding)重症医学专科资质培训·标准教材·2009评估伤情，有的放矢早期评估流程 保证气道通畅和颈椎稳定。 呼吸：所有患者均需给予高浓度吸氧，必要时行人工通气，若有气胸或血气胸应尽快引流。 保持循环稳定、控制出血。 活动丧失者，进行主要的神经系统检查与评估 充分检视伤者伤情。注：评估与处理应同步快速进行，在生命体征稳定的前题下进一步检查与处理。重症医学专科资质培训·标准教材·2009进一步评估内容：头部及颅骨（包括耳部）损伤颌面部损伤颈部损伤胸部损伤腹部及骨盆损伤背部、会阴及直肠损伤四肢损伤完善神经系统检查进行所需的影像学、实验室及特殊检查检视所有的管路（各种插管、引流管）？评估伤情，有的放矢重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤的早期救治 减少脏器继发损伤 限制性液体复苏 损伤控制 有效脏器功能支持！！！ 通畅气道、保障呼吸 维持有效循环 脑保护 建立ICU主导下的多学科救治小组重症医学专科资质培训·标准教材·2009限制性液体复苏背景 对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏，可能会导致出血量增加和病死率上升原因 血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血栓 充分的液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而加重出血 大量低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步影响凝血功能，加重了内环境紊乱重症医学专科资质培训·标准教材·2009限制性液体复苏策略 容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组织灌注和氧供的较低水平，等待彻底止血后再进行充分液体复苏。 收缩压80—90mmHg、平均动脉压50—60mmHg 同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况 对颅脑损伤的病人，限制性液体复苏可能进一步减少脑组织灌注，加重损伤 要权衡利弊选择治疗方案重症医学专科资质培训·标准教材·2009损伤控制 背景 对危重创伤患者早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差 目的 尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况，尽可能降低手术对机体的二次打击 指征 严重休克、低体温（≤35℃）、非外科性出血而存在凝血功能障碍、严重酸中毒（pH≤7.18）及耗时过长的手术等重症医学专科资质培训·标准教材·2009损伤控制:三阶段原则 第一阶段—早期简化手术 着重止血、控制污染（如阻止空腔脏器泄漏）、解除颅内高压等危及生命的紧急情况、避免进一步损伤。 尽量减少生理扰乱，缩短麻醉时间 第二阶段—ICU中后继复苏治疗 纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍 第三阶段—复苏治疗好转后再次进行确定性修复重建手术重症医学专科资质培训·标准教材·2009 在清除坏死组织过程中患者右侧大腿残端坏死血管大出血，血压降至78/40mmHg 床旁压迫止血 液体复苏---限制性液体复苏 介入血管栓塞重症医学专科资质培训·标准教材·2009脏器功能监测与支持-(循环系统) 监测手段：HR、BP、CVP、PICCO等 液体治疗: 药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素重症医学专科资质培训·标准教材·2009脏器功能监测与支持-(呼吸系统) 气道管理：保持呼吸道通畅 维持血流动力学的稳定性，保证组织和器官灌注 及时采用正确的机械通气方式以改善通气和换气功能，尽快纠正低氧血症 保证循环稳定的同时，适当控制补液量，以减轻肺水负荷 引流痰液 抗感染 营养支持重症医学专科资质培训·标准教材·2009脏器功能监测与支持-(消化系统) 早期循环维持 制酸治疗 粘膜保护 肠内营养支持重症医学专科资质培训·标准教材·2009脏器功能监测与支持-(泌尿系统) 监测小时尿量、小便常规、肾功 保证肾脏灌注及最低限度的肾小球率过滤 清除血中毒物、炎症介质、调整内环境CRRT 减少肾毒性药物使用 保证营养 重症医学专科资质培训·标准教材·2009 维持水电解质平衡 脑保护、体温控制 亚低温 神经营养脏器功能监测与支持重症医学专科资质培训·标准教材·2009 脏器功能监测与支持-(免疫系统) 应激剂量皮质醇 免疫营养（精氨酸谷氨酰胺等） 血浆置换、内毒素清除 控制血糖水平重症医学专科资质培训·标准教材·2009重症医师主导的多学科协作 以ICU为中心。组织、协调各专科开展重症创伤救治。 骨科、烧伤整形科 普外、胸外科 感染科 血液科 ……重症医学专科资质培训·标准教材·2009经治疗后患者情况 神志清醒 经口饮食+肠内补充营养，全身营养状况良好，各器官功能稳定 双侧臀外侧部、双侧腰部创面逐步愈合 创面仍有脓性分泌物，但肉芽屏障建立良好，体温低于38.5度，无寒战，血象正常重症医学专科资质培训·标准教材·2009 应掌握创伤后机体的病理生理变化、器官功能改变，准确评估、及时救治。 稳定生命体征是创伤救治的首要任务 脏器功能的保护和支持是创伤救治的核心 清除坏死组织及感染源是减少器官损伤及控制感染的关键 以ICU为平台的多学科协作是救治成功的重要保证要点重症医学专科资质培训·标准教材·2009THEEND*大家好,关于CFCCS项目的具体培训工作内容作一介绍呼吸熵(RQ):一种用于测定“燃料结构”的方法,为我们评定用于提供能量分别所消耗的脂肪,碳水化合物以及蛋白质的量提供了依据。呼吸熵测定呼出二氧化碳体积与消耗氧气体积的比值。用于脂肪,碳水化合物以及蛋白质燃烧所消耗的氧气各不相同,呼吸熵的不同将显示哪种养分被作为主要的供能物质。呼吸熵的计算公式为:呼吸熵=呼出CO2的体积÷消耗的O2的体积*