肺结核患者第一次入户随访
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编号□□口患者姓名：文甲初随访时间2016年6月9日随访方式1门诊回2家庭口3电话15111027559患者分类1初治口2复治口痰菌情况1阳性之2阴性口3未査痰口耐药情况1耐药口2非耐药口3未检测回症状&体征：其他症状与体征：0没有症状口1咳嗽咳痰口2低热盗汗回3咯血或血痰口4胸痛消瘦回5恶心纳差回6头痛失眠口7视物模糊口8皮肤瘙痒、皮疹口9耳鸣、听力下降口化疗方案：用用法1每日辺次2间歇口药药品剂型1固定剂量复台制剂回2散装药口3板式组合药口4注射剂口督导人员选择1医生2家属3自服药4其他口居住单独的居室1有回2无口环境通风情况1良好叼2—般口3差口评估生活吸烟20支/天方式饮酒0两/天评估健康取药地点、时间地点:宁乡县人民医院时间：2016年6月日教育服药记录卡的填写1掌握口2未拿握"与服药方法及药品存放1掌握叼2未拿握口培训肺结核治疗疗程1掌握回2未拿握口不规律服药危害1掌握回2未掌握口服药后不良反应及处理1掌握回2未掌握口治疗期间复诊査痰1掌握回2未掌握口外出期间如何坚持服药1掌握回2未拿握口生活习惯及注意事项1掌握回2未拿握口密切接触者检查1掌握回2未拿握口下次计划随访时间2016年9月日评估医生签名肺结核患者随访服务记录
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患者姓名：文甲初□□随访时间2016年6月9日年月曰年月曰年月曰治疗月序第6月第月第月第月督导人员1庚牛2家属1医牛2家属1更牛2家属1医牛2家属3自服药4其他3自服药4其他3自服药4其他3自服药4其他随访方式1门诊2\/家1门诊2家庭3电1门诊2家庭31门诊2家庭3庭3电话话电话电话症状及体征：咳嗽吐痰，身体消瘦。干吸烟0支/天支/天支/天支/天预饮酒0两/天两/天两/天两/天用化疗药方案用法1每日2间歇1每日2间歇1每日2间歇1每日2间歇药品剂1、/定量复合剂1定量复合剂1定量复合剂1定量复合剂型2散装药2散装药2散装药2散装药3板式组药3板式组合药3板式组合药3板式组合药4注射剂4注射剂4注射剂4注射剂漏服药次数0次次次次药物不良反应无并发症或合并症无转诊科别原因2周内随访结果处理意见下次随访时间2016.9随访更牛答名张正武停止治疗及原因1停止治疗时间年月日2停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗口全程管理情况应访视患者4次，实际访视_1次；患者在疗程中，应服药次，实际服药次，服药率％评估医生签名：张正武如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合!
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