复旦大学研究生招生复试体检
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报考院系＿＿＿＿＿＿＿学科、专业＿＿＿＿＿＿＿准考证号＿＿＿＿＿＿＿本人照片姓名＿＿＿＿＿性别＿＿ 民族＿＿＿＿ 出生日期＿＿＿年＿＿月＿＿日 婚姻状况： 已婚 未婚 籍贯（出生地）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 本人家庭住址＿＿＿＿＿省（市）＿＿＿＿＿市（县）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿现住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话或手机＿＿＿＿＿＿＿＿应届毕业学校或工作单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 1.你是否患过下列疾病：患过请用“√”表示；未患过请用“χ”表示1.1 传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核□ 1.2 精神障碍、神经性疾病□ 1.3 心脏、血管性疾病□1.4 贫血及血液系统疾病□ 1.5 急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□ 1.6 消化系统疾病 □1.7 糖尿病及其他内分泌性疾病□ 1.8 恶性肿瘤□ 1.9 其他慢性病 □请正确写出以上所患疾病的病名：2. 请回答以下问题：有以“√”表示；没有以“χ”表示2.1 你是否有食物、药物或物品过敏史□ 2.2 你是否存在视觉、听力或其他生理上的缺陷□请正确描述以上存在的问题：3.你家庭成员中是否患过以下列出的疾病：患过请用“√”表示；没患过请用“χ”表示3.1 传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核□ 3.2 精神障碍、神经性疾病□ 3.3 心脏、血管性疾病□3.4 贫血及血液系统疾病□ 3.5 急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□ 3.6 消化系统疾病 □3.7 糖尿病及其他内分泌性疾病□ 3.8 恶性肿瘤□ 3.9 其他慢性病 □请正确写出以上所患疾病的病名：4. 女学生填写项目：有/是以“√”表示；否则以“χ”表示4.1 月经初潮＿＿＿＿岁 4.2 月经规则 □ 4.3 痛经 □ 4.4白带 □5. 请填写疫苗接种情况 5.1 卡介苗 有＿＿无＿＿最近接种时间 5.2 百白破 有＿＿无＿＿最近接种时间5.3 腮腺炎 有＿＿无＿＿最近接种时间 5.4 灰髓炎 有＿＿无＿＿最近接种时间5.5 麻疹 有＿＿无＿＿最近接种时间 5.6 甲肝 有＿＿无＿＿最近接种时间5.7 乙肝 有＿＿无＿＿最近接种时间 5.8 水痘 有＿＿无＿＿最近接种时间5.9 风疹 有＿＿无＿＿最近接种时间我特此声明：以上我填写的内容正确无误签名＿＿＿＿＿ 年 月 日填写注意事项： 1.填写复试体检表请用蓝划黑色钢笔、圆珠笔，字迹清楚。2.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病诊断复印件。以上内容由受检查者填写 收费盖章处以下内容由体检医生填写 正常用（－）表示 异常作具体描述6形态机能项 目年 月 日检查者签名综合评定6.1血压mmHg(Kpa)6.2身高cm6.3体重kg6.4其他7内科项 目正常 / 异常检查者签名综合评定7.1心脏7.2肺7.3肝脾7.4腹部其他部位8外科8.1甲状腺8.2淋巴结8.3胸部8.4四肢关节、脊柱8.5皮肤9五官科9.1祼眼视力左 右9.2矫正视力左 右9.3辨色力9.4听力9.5嗅觉9.6其他10生化检查10.1肝功能10.2HBsAg10.3Hb10.4尿常规10.5“三病”11物理检查11.1胸透11.2胸片11.3心电图11.4 B超11.5其他13复查项目13体检结论体检单位盖章 主检医师签名 年 月 日复旦大学研究生招生复试肝功能检查单报考院系_____________学科、专业_______________准考证号＿＿＿＿＿＿＿姓名_________性别_____出生日期_______年___月____日报考前居住地＿＿＿＿＿＿检查结果：ALT HBsAg 检验日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿检验师＿＿＿＿核对者＿＿＿＿注意事项：1.抽血前一日宜清淡、少脂饮食，抽血当日不必空腹。3.此单为检查肝功能及体检的重要依据，请妥善保管。 收费盖章处＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿请沿虚线撕下＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿复旦大学研究生招生复试尿常规检查单报考院系____________学科、专业_____________准考证号＿ ＿＿＿＿＿姓名 性别 出生日期 年 月 日 检验日期＿＿＿＿＿＿＿颜色透明度反应上皮细胞管形：透明 腊样 颗粒蛋白尿白血球红血球检验师＿＿＿＿＿＿核对者＿＿＿＿＿＿
浙公网安备 33021202002483