病案首页电子病历

住院病案首页填写说明十堰市人民医院医务处任妮丽病历----病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合定义。在病房期间称为病历。病案------将回收的病历各种资料进行归纳分析、质量监控、编码统计、信息利用、索引编号、整理加工、装订成册、归档存储即称病案。在病案科称为病案。病案----从科研角度称“科技档案”，从医疗角度称“医疗档案”，从法律角度称“法律文书”。*关于新病案首页为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源；牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。病案首页的作用病案首页设计的基本原则可及性：每一项数据易从病案中采集。科学性：每一项目的制定有明确的意义。客观性：尽量不用或少用临床医师主观判断的项目。共享性：通过医院HIS或其他系统采集基础数据。卫生部关于修订住院病案首页的通知   卫医政发〔2011〕84号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步提高医疗机构科学化、 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行（可从卫生部网站下载）。有关工作情况及时反馈我部医政司。联系人：卫生部医政司胡瑞荣、焦雅辉电话：010-68792413传真：010-68792513E-mail：mohyzsylc@163.com附件：1.住院病案首页2.住院病案首页部分项目填写说明3.住院病案首页项目修订说明二〇一一年十一月一日修订说明（共23类）一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。四、增加了“入院途径”。卫生部1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其它社会保险9.其他原有对应关系对应关系表！“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”五、“病室”修订为“病房”。六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。十、删除了“医院感染名称”。十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。十九、增加了“离院方式”有关项目。二十、增加了“是否有出院31天内再住院 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ”。二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态切口等级、愈合类别二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，便于统计分析。健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。第N次住院：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。部分项目填写说明年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2”代表患儿实足年龄为2个月又15天。部分项目填写说明身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，为唯一识别标识。姓名同名同姓，如王芳有十几个；同音不同字，报销时会遇到困难；病历首页上姓名应与患者签字保持一致，病历中所有的患者签字应保持一致性。新生儿出生体重、新生儿入院体重：从出生到28天为新生儿期。出生日为0天；产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。部分项目填写说明入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行对应比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：有、临床未确定、情况不明、无；根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如：患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。患者因“肺炎”入院治疗，入院前已经胸片确定，入院后进一步明确诊断为肺炎。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。即待除外、待确定、待查、？等。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。即住院前已存在但不知道，住院后新发现的疾病。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。即住院期间新发生，包括合并症、并发症、院内感染等。部分项目填写说明是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。部分项目填写说明颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。部分项目填写说明部分项目填写说明损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤损伤、中毒的标准编码：详见ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98）部分项目填写说明病理诊断：病理诊断名称疾病编码：肿瘤形态学编码-M编码病理号：指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。并填写病历质控结果：甲、乙、丙。部分项目填写说明手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP。2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。部分项目填写说明住院费用：（卫生部归财司根据最新统计要求制定）已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。注：如信息系统可以提供费用清单，推荐保留“总费用”和“自付金额”10个费用类型，24项费用。*1.疾病诊断名称不规范使用简称俗称及外文缩写：例：AIDS/ARDS/CHD/DM……疾病名用俗称代替：儿麻后遗症正确脊髓灰质炎后遗症银屑病正确牛皮癣疾病名用简称代替：慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染。目前病案首页填写存在的问题2.医师诊断不完整例：心肌梗死应描述清楚是急性、慢性、复发性、透壁性等具体情况。例：肺癌切除术这是一个典型的不恰当手术名称。因为它没有指出切除的范围，肺癌切除包括肺病损切除，肺叶部分切除，肺叶切除等。因此，必须详细指出实际的切除范围，否则无法编码。例如：xx癌根治术根治术在ICD-9-CM3中很少，但实际临床上却比较常见。例如，卵巢癌根治术，子宫颈癌根治术，膀胱癌根治术，食管癌根治术等，这些都是不恰当的手术名称。3.产科首页诊断填写不规范例：孕2产1，活产女婴，正常分娩胎儿宫内窘迫胎膜早破脐带绕颈三周产后出血400cc4.主要诊断多条或逻辑顺序混乱：主要诊断只能是一条，其他诊断可以多条。*5.疾病性质描述不清。如：膀胱移行性乳头状瘤,写成膀胱肿瘤。肝硬化：是什么原因引起的，酒精、乙型肝炎或其他肝炎。肺心病：是什么原因引起的，慢支、哮喘、结核等糖尿病：应写明是什么类型的糖尿病，还有相应的并发症糖尿病糖尿病在ICD-10中详细分为五大类：E10胰岛素依赖型（I型）糖尿病E11非胰岛素依赖型（II型）糖尿病E12营养不良性糖尿病E13其它特指的糖尿病E14未特指糖尿病.0昏迷.1伴有酮症酸中毒.2伴有肾的并发症.3伴有眼的并发症.4伴有神经的并发症.5伴有周围循环并发症.6伴有其它未特指的并发症.7伴有多个并发症.8伴有未特特指的并发症.9不伴有并发症例：2型糖尿病并昏迷、酮症酸中毒E11.0*6.治疗目的不明，如胃癌术后化疗写成胃癌术后。7.随意用症状和体征作为主要诊断,如把尿潴留作为主要诊断，前列腺肥大写成其他诊断。8.将一个诊断分开填写，如胆囊结石伴慢性胆囊炎写成慢性胆囊炎、胆囊结石。9.滥用剖腹探查术,如剖腹探查术发现脾破裂，实行全脾切除术，手术名称应写成全脾切除术。*11.直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现：如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因；*12、伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等填写为：未填写外部原因Ⅰ（a）脑疝(G93.5)（b）重度颅脑外伤(S06.2)有外因时企图不明Ⅰ（a）农药中毒（无法判断是意外还是自杀）电子病历系统的质控管理什么是电子病历？电子病历：医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。病历模块就是在计算机软件的辅助下，将医生书写的自然语言进行归纳和总结，采用标准的医疗和诊断术语，制作成通用的和各专科专病历专用的病历模板，既方便医生录入，又实现了病历结构化的目的。结构化是电子病历的显著特点，在病例中按照医学专业要求尽可能地将知识点提炼出来，并使用医学规范用语和诊断专业术语书写，使病历书写能够达到医学要求的规范化和标准化。结构化电子病历不但提升了病历书写的质量，而且在后续发展中提供纸质病历无法实现的功能：病历的检索、分析和质量监控。医院信息化发展趋势无纸化全覆盖：以患者为中心，覆盖所有门、急、住院病程，支持所有医疗诊断、检查、治疗的完成。精细化高质量：围绕安全与质量，辅助决策，通科系统细化为专科系统。全员级、科室级、个人级知识库的建立。智能化人性化的工具+强大的知识库医疗安全、质量+患者服务+医院运营。意义（1）为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问，有助于提高医疗质量。（2）结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段，可以有效降低医疗差错。（3）通过电子化的信息传输和共享，优化医院内部的工作流程，提高工作效率。（4）为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源。（5）通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗。电子病历系统与HIS的关系电子病历依附于HIS1、电子病历系统不是一个独立于HIS的信系统，因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。比如：病案首页来源于住院登记、入、出院、病案编目等系统中。各个系统业务在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人的信息2、脱离了HIS，就不存在电子病历系统。3、电子病历渗透于HIS中主要功能1．结构化存储2．病历模板库3．必填项检查4．支持各种医学专用表达式(例如月经史、胎心、龋齿位置的公式表述)。5．支持病历文档三级检诊(三级审核)功能6．支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹7．时效控制机制，采用工作流主推模式，任务自动提示，及时提醒和催促医务人员，按时、按质、按量完成病历书写工作，有效的避免病历文档的缺写、漏写、延时书写.8．支持数据元素绑定、实现了多文档同步刷新技术9．表格处理能力(可以方便的制作表格病历)，支持表格嵌套、合并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、添加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动调整10．对用户输入的内容进行检查，包括：病历内容的规范性、逻辑性、数据格式的有效性等优势优点1．传送速度快。2．共享性好3．存贮容量大。4．使用方便。5．成本低。以电子病历为基础的医疗质量控制模式预防为主质控前移实时反馈及时纠正时间节点项目执行法规规范部门科室资质权限逻辑控制应用工具安全便捷自动提醒自动限制实时查询实时提示自动 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 自动反馈实时监控实时反馈数据收集统计分析修改流程调整控制分类检查终末反馈绩效考核持续改进诊疗过程事前控制事中控制事后控制反馈纠正跟踪电子病历满足医疗质控行政管理需要满足辅助科室职能部门需要满足临床科室的需要病历质量监控医疗卫生服务信息以及数据统计分析医疗质量管理医疗保险费用审核辅助科室准确查阅患者病情，提高报告质量科研实验室高值耗材使用职能部门方便、快捷病人医疗信息集成，包括病人历次就诊/住院记录辅助、支持医生决策充分发挥信息化管理的优势全面动态实时监控病历书写情况病历完成的及时性和完整性系统自动评分与人工评分相结合方便临床及时修正完善督促医生按时完成病历记录跟踪病案形成全过程系统自动质控病历质量评分实施缺陷反馈系统自动警示电子病历质控主要形式检查病历的及时性和完整性检查病历的内涵和质量（及时医疗法规、医疗安全核心制度的执行情况）具有自动监控功能，可以通过设置质控点来确保时限、临近时限，系统将会给予提醒，帮助医生及时发现问题、达到质控的目的自动质控人工质控系统提示核心制度落实情况监测⑴三级查房制度—入院48小时、72小时上级医师首次查房，及日常查房记录（每周一次主任医师查房、每周2次主治医师查房）⑵会诊管理规定—会诊记录48小时完成⑶危重患者抢救制度—抢救记录完成（抢救后6小时内）⑷术前讨论制度—术前讨论制度完成（术前）⑸手术分级制度—手术医师资质库（手术申请时限制）⑹死亡病历讨论制度—死亡病历未按时进行死亡讨论⑺病历书写、管理制度—各项病历记录完成（规定时限内完成）⑻交接班制度—交接班记录按时完成⑼临床用血审核制度—用血申请单病历书写的及时性和完整性监控首次病程记录8小时内入院记录24小时内主治医师首次查房48小时内主任医师首次查房72小时内入院前三天每天一次病程记录转科记录、交接班记录、阶段小结记录规定时间内主诉、现病史、等不空项围手术期质量监控术前讨论和术前小结记录有无，是否术前完成患者知情同意书有无，是否按时完成手术记录完成时间（术后24小时内），记录者是否符合要求术后首次病程记录完成时间术后三天必须每天都有病程记录质控数据分类时间节点控制医疗质量分析评价合理用药检测质量内涵控制危急值预警各种诊疗记录完成的提醒病历书写录入质量和工作流程如何准确获取数据医疗质量分析评价：甲级病案率各种死亡率重点手术监控、分析评价再手术例数、再手术率再住院人次院感发生率放弃治疗自动出院率如何与电子病历软件开发公司沟通提出管理要求列出质控项目听取工程师获取数据的方法讨论变化因数、其他可能获取点用已知的数据验证谢谢！