老年收缩高血压

老年收缩期高血压的认识和治疗南昌大学第二附属医院心内科程晓曙内容 诊断及流行病学 老年心脏、血管等增龄性改变 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的治疗一、老年收缩期高血压的诊断(一) 诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 老年高血压的诊断标准与年轻高血压相同单纯收缩期高血压:收缩压140mmHg，舒张压<90mmHg年龄>60岁（国际：≥65岁）(二)血压测量老年人血压不易测准，其原因有多方面影响老年人血压间接测量的因素问题结果1.因动脉的顺应性降低动脉内血压与袖带测量二者间之差假性高血压*2.大的听诊间隙血压测量过低3.临床血压测量的重复性差难以评估确切的血压水平4.未测立位血压忽略体位性血压下降5.两上臂血压不同血压测量不准6.在进食的2小时内测量血压造成假性血压水平低 *鉴别方法：在用血压计带阻断肘动脉的同时，桡动脉搏动仍然可以触摸到即可加以区别（三）问题及特点60岁及以上的老年人大约半数左右有高血压；>50%的老年高血压患者属于单纯收缩期高血压（ISH）又称动脉硬化性高血压；老年人高血压，特别是收缩压的升高，与冠状动脉疾患、脑卒中及心衰等的发生紧密相关；脉压差增大是老年人心血管病的一个预测指标；病理生理、临床表现及诊断和治疗等均有自身的特点；血压与年龄的关系AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.年龄组(岁)与年龄有关血压变化DiastolicAge(y)30-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-84SBP<120SBP120-139SBP140-159SBP>160BP(mmHg)Thisslidedemonstratesthechangesrelatedtoaging.BasedontheFraminghamHeartStudy,itisclearthatasweagesystolicbloodpressurerisesthroughout.Diastolicbloodpressure,ontheotherhand,risesinthepopulationuntilaboutage55andthenfalls.Thisisnotduetoa“healthysurvivoreffect”butrathertoanatomicchangesinlargearteries(increasedcollagendeposition)whichleadstoreducedvascularcomplianceandexplainsbothofthesemeasurements.DBP(mmHg)SBP(mmHg)美国高血压的流行特点LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.TherecentNationalHealthandNutritionSurvey(NHANESIII),clearlyshowedthatthemajorityofhypertensivesinAmericanhaveelevatedSBPwiththemajorityofthosebeingatStage1isolatedsystolichypertension.ThisisnotsurprisinginviewoftheagingpopulationintheUnitedStates.FranklinSSetal.Hypertension2001;37:869–874.100%80%60%40%20%0%<4040-4950-5960-6970-79≧80Age高血压类型的比例高血压类型和年龄之间的关系NHANESIII,1988to1991单纯性收缩压混合型高血压单纯性舒张压老年人群中:单纯收缩期高血压占60%ISH57.3%高血压30.3%单纯舒张压升高12.4%ISH单纯舒张压升高高血压单纯舒张压升高7.1%高血压27.7%ISH65.2%老年男性患者(65-89岁)老年女性患者(65-89岁)*弗明翰研究中ISH的定义为：SBP>160mmHg/DBP<90mmHg)男性ISH占高血压的57.3% 女性ISH占高血压的65.2%国外的数据显示在65-89岁的患者中ISH所占比例为最高,在老年高血压患者占60%。而且，先前的幻灯图表显示该人群的比例是随着年龄增长而增长的。我国单纯收缩期高血压人群巨大 我国60岁及以上的人群中，单纯性收缩高血压患病率为21.5%，占老年高血压总人数的53.21%ChinJCardiolJune2003Vol.31No.6456-459，1991年全国高血压抽样调查资料其他,47%ISH,53%。最新统计报道，老年人中ISH的患病率超过20%，占所有老年高血压病人的一半以上，简单讲60岁以上高血压的老人中10个有6个是ISH的患者。如何有效，方便，安全的控制ISH,让老人健康地长寿是非常重要，中国的高血压治疗同样面对重要挑战。内容 收缩期高血压的定义及流行病学 老年心脏、血管等增龄性改变 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的治疗（1）随着老龄化，血管阻力升高，心排量降低年轻高血压=心排出量X总外周阻力中年高血压=心排出量X总外周阻力老年高血压=心排出量X总外周阻力心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25%（2）血容量随增龄进行性减缩血容量在年龄60至70岁时最低（3）左室重量及左室做工能力血压正常个体━左心室重量随着年龄的增加而增重；心室的泵血功能则相反有某种程度的降低；高血压患者的前述两种改变呈明显加速之势(4)大血管僵硬度改变，脉压增大研究 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 ，血管顺应性减低35-60%可使收缩压升高12%-18%，舒张压降低12%-24%，脉压增大。中心动脉压显著增加收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势 收缩压的升高呈线性 舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降血压(mmHg)160140120100806015–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99年龄组(岁)收缩压舒张压在临床实践中，我们会发现患者随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势。收缩压的升高呈线性，舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降。大动脉僵硬度与脉压波形改变 年轻人通常脉搏波的传导速度比较慢，反射点主要在小的阻力血管，因而反射波的返回点在舒张期，以保持平均血压水平，及心脏和血管之间的良好偶联； 增龄和高血压则使脉搏波的传导速度明显加速，反射波的反射点靠近心脏，遂使反射波的折回点落入收缩期，出现收缩晚期高峰，同时，舒张压也降低。年轻人和老年人血压曲线的比较年轻人老年人虽然曲线下面积和平均动脉压相同，但老年人的脉压差显著高于年轻人中心动脉压与脉搏反射波的形成CentralAorticBloodPressure:themissinglinkThespeedatwhichtheoutgoingandreflectedwavestravelisdependentonthestiffnessofthearteriesalongwhichtheyaretravelling.Soifapersonhasstifferarteries,thereflectedwavesilltravelbackquicker,arrivingearlierbackattheheart.中心动脉压与靶器官损害Conlusion:Increasingarterialstiffnessindependentlyincreasesthecentralaorticbloodpressureandthustheriskofallthreemajorcardiovascularoutcomes.（5）肾脏的增龄性改变与高血压肾脏的灌流量降低增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低。肾小球滤过率下降从20岁开始，健康成年人正常年龄相关的GFR下降率为1ml/min/1.73m2/年，高血压可加速这种改变。肾排钠功能下降-盐敏感性增强。（6）交感神经及肾素-血管紧张素系统随着年岁的增长，肾素-血管紧张素系统（RAS）的活性处于下降趋势；相反，血浆儿茶酚胺水平则呈逐渐升高之势，发生心衰后进一步升高。(7)糖耐量呈增龄性改变随着年龄增长糖耐量减低，胰岛素抵抗增加。全国13个省市糖尿病患病率与年龄的关系40岁以上糖尿病患者占其总数的87.06%.。女性高峰在60岁组，为43.34%，男性高峰在70岁组，为46.91%内容 诊断及流行病学 老年心脏、血管等增龄性改变 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的治疗收缩压，卒中和冠心病124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压(mmHg)多种危险因素干预试验（MRIFT）N＝347,978男性收缩血压与终末性肾病直接相关end-stagerenaldisease(ESRD)0123456<117 117-123 124-130 131-140 >140AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.SystolicBP(mmHg)MRFIT:elevatedsystolicBPconfersincreasedriskofESRDAdjustedrelativeriskofESRDElevatedsystolicBPcorrelateswithanincreaseintheadjustedrelativeriskofend-stagerenaldisease(ESRD).Forexample,thoseinthehighestsystolicBPquintile(>140mmHg)had5timestherelativeriskofdevelopingESRDcomparedwiththoseinthelowestsystolicBPquintile(<117mmHg).11.HeJ,WheltonPK.Elevatedsystolicbloodpressureasariskfactorfor cardiovascularandrenaldisease.JHypertens.1999;17(suppl2):S7-S13.SBP相关的危险性:MRFITAdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.SBP和DBP与冠心病死亡率的关系单纯收缩期高血压的患者危险性更高WilkingSVetal.JAMA.1988;260:3451-3455.*P<0.001男性和女性患者不同血压水平(ISH组和血压<140/95mmHg)调整年龄后每100人每年心血管病发生例数男性女性ISH160/<95mmHg血压<140/95mmHg824333*2.4倍18*2.5倍为什么要提到ISH的患者呢？这群人在我们身边比比皆是，研究显示对于ISH的患者，即使其舒张压不高，而SBP高于标准血压20mmHg，也就是在160mmHg和以上，无论男性还是女性患者心血管病的发生率就会显著倍增为正常血压的2.5倍。每年每100个男性病人中会有82人发生事件，而女性病人中会有43人发生事件。提示我们ISH患者是高度危险的人群需要更好地关注其SBP控制。单纯收缩压升高使心血管和肾脏疾病的危险性增加疾病相对危险性肾功能衰竭(ESRD)2.8脑卒中2.7心力衰竭1.5外周血管疾病1.8心肌梗塞*=1.6冠心病1.5ESRD=终末期肾脏疾病;SBP165mmHg.*男性.脉压与总死亡率P<0.00001事件发生率（%）脉压（mmHg）Mitchell.G.G.&Pfeffer.M.A.,CurrOpinCardiol1999;14:361-9脉压与冠心病危险Franklin,S.S.etal.,Circulation1999;100:354-60脉压与微量蛋白尿Pedrinelli,R.etal.,Hypertension2000;35:48-54脉压与心血管危险内容 诊断及流行病学 老年心脏、血管等增龄性改变 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的治疗JNC1以舒张压为主要诊断依据JNC3舒张压依然比收缩压重要JNC5收缩压与舒张压同样重要JNC7收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素JNC指南的衍变看收缩压的重要性JNC-7对收缩压的描述 65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标 50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上内容 诊断及流行病学 老年心脏、血管等增龄性改变 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的治疗降低收缩压对预防心血管疾病的重要性SHEP(老年收缩期高血压项目)Syst-Eur(欧洲收缩期高血压)Syst-China（中国收缩期高血压）SHEP*:收缩血压的控制可降低心血管事件Reductioninincidencevsplacebo(%)*SystolicHypertensionintheElderlyProgram.Notstatisticallysignificant. SHEPCooperativeResearchGroup,JAMA,1991.0%-20%-30%-10%-40%SubjectsareelderlypersonswithISH.StrokeNonfatalMIandcoronarydeathAll-causemortalityAllCVeventsP=0.0003P<0.05P≤0.05-36%-27%-13%-32%SimilartotheresultsoftheSyst-Eurtrial,theSystolicHypertensionintheElderlyProgram(SHEP)1revealedthattheincidenceofstroke,nonfatalMIandcoronarydeath,andallcoronaryeventsweresignificantlyreducedinsubjectstreatedfortheirsystolichypertensioncomparedwiththosegivenplacebo.AsintheSyst-Eurtrial,participantsintheSHEPstudywereelderlyindividualswithISH.IntheSHEPstudy,meansystolicBPlevelsweresubstantiallylowerthroughoutthetrialfortheactivetreatmentgroupthanfortheplacebogroupby11to14mmHg.1SHEPwasamulticenter,randomized,double-blind,placebo-controlledtrialinvolving4736individualsaged60andoverwithsystolicBPof160to219mmHgandDBP<90mmHgwhowererandomizedtostepwiseantihypertensivetreatment.Step1,dose1consistedof12.5mg/dofchlorthalidoneormatchingplacebo.Step1,dose2consistedof25mg/dofchlorthalidoneormatchingplacebo.Step2,dose1consistedof25mg/dofatenololormatchingplacebo.Step2,dose2was50mg/dofatenololormatchingplacebo.Averagefollow-upwas4.5years.11. SHEPCooperativeResearchGroup.Preventionofstrokebyantihypertensive drugtreatmentinolderpersonswithisolatedhypertension:finalresultsofthe SystolicHypertensionintheElderlyProgram(SHEP).JAMA.1991;265: 3255-3264.Syst-Eur*:收缩压的控制可减少心血管终点事件-31%-29%-42%-30%StrokeMIHFAllCVendpoints*SystolicHypertensioninEurope.Notstatisticallysignificant.Staessenetal,Lancet,1997.P=0.003P<0.001SubjectsareelderlypersonswithISH.Reductionwithactivetreatment(%)At2-yearfollow-upintheSyst-Eurtrial,1BPfellby23/7mmHgintheactive-treatmentgroupandby13/2mmHgintheplacebogroup.1Accordingtotheresultsofthestudy,activetreatmentofISHinelderlyindividualsreducedthetotalstrokerateby42%,MIby30%,allcausesofHFby29%,andallfatalandnonfatalCVendpointsby31%.14695elderlysubjectswithISH(systolicBP160-219mmHg,DBP<95mmHg)wererecruitedfromseveralcentersinEurope.Participantsweretreatedwith10to40mg/dofthedihydropyridine(DHP)calciumchannelblocker(CCB)nitrendipine,orplacebo.Enalapril5to20mg/dand/orhydrochlorothiazide12.5to25mg/dwereaddedtoactivetreatmentasneededtomeetstudyBPgoals.Thedrugsweretitratedorcombinedtoattaina20–mmHgreductioninsystolicBPto<150mmHg.11. StaessenJA,FagardR,Thijsl,etal,fortheSystolicHypertensioninEurope (Syst-Eur)Trialinvestigators.Randomiseddouble-blindcomparisonofplacebo andactivetreatmentforolderpatientswithisolatedsystolichypertension. Lancet.1997;350:757-764.Syst-China*:收缩压的控制可减少心血管终点事件*SystolicHypertensioninChina.Notstatisticallysignificant.Liuetal,JHypertens,1998.Reductionwithactivetreatment(%)SubjectsareelderlypersonswithISH.-15%-30%-45%-60%StrokeSuddendeathHFAllCVendpoints-38%-44%-58%-37%P=0.004P=0.01Syst-ChinahadasimilarstudydesigntoSyst-Eur.Itevaluated2394elderlypatientswithISH.ResultsforSyst-Chinashowedthatactivetreatmentwithnitrendipinereducedriskofstrokeby38%,riskofsuddendeathby44%,riskofHFby58%(notsignificant),andriskofallCVendpointsby37%.11. LiuL, WangJG, GongL, LiuG, StaessenJA,fortheSystolicHypertension inChina(Syst-China)CollaborativeGroup.Comparisonofactivetreatment andplaceboinolderChinesepatientswithisolatedsystolichypertension. JHypertens. 1998;16:1823-1829.老年单纯收缩期高血压的治疗益处StaessenJA,GasowskiJ,WangJG,etal.Lancet.2000;355:865-872.Reductioninevents(%)Totalmortality13(P=0.02)CVDmortality18(P=0.01)CVDevents26(P<0.0001)Fatal/nonfatalstroke30(P<0.0001)Fatal/nonfatalcoronaryevents23(P=0.001)Meta-analysisofclinicaltrials(N=15693)insubjectswithISH(SHEP,Syst-EUR,Syst-China)ItisclearthattreatmentofISHreducesmorbidityandmortality.WecannolongerassumethatthechangesinBPwithagearesafeandthattreatmentwillnotbenefitthosewithelevatedSBP,eveniftheirDBPis“normal.”收缩血压降低12-13mmHg4-yearriskofCAD,stroke,mortalityMeta-analysisof10randomizedtrials.HeandWhelton,JHypertens,1999.Reductioninrisk(%)0%-20%-30%-10%-40%CHDStrokeCVDmortalityAll-causemortalityP<0.0001P=0.005P<0.001-21%-37%-25%-13%P<0.001ElevationsinsystolicBPconferasignificantincreaseinCVD,includingstroke.Thequestionremains:whatistheimpactofcontrollingsystolicBP?TheansweristhatthereisclearevidencethatreducingsystolicBPevenslightlysignificantlydecreasestheriskofadverseoutcomes.Ameta-analysisbyHeandWheltonof10prospectivecohortstudiesandrandomized,controlledtrialsstudiedthelinkofsystolicBPtoCVDandrenaldisease.ItrevealedthatreducingsystolicBPbyonly12to13mmHgwasassociatedwitha21%reducedriskofCAD,37%reducedriskofstroke,25%reducedriskofCVDmortality,and13%reducedriskofall-causemortalityduring4yearsoffollow-up.11. HeJ,WheltonPK.Elevatedsystolicbloodpressureasariskfactorfor cardiovascularandrenaldisease.JHypertens.1999;17(suppl2):S7-S13.老年高血压治疗的临床试验效果(事件减少%)单纯收缩期高血压的治疗(1)选择最有效的降压药物是达标的关键ESH/ESC指南：不同种类药物适应症 噻嗪类利尿剂 CHF/老年/ISH/黑人 袢利尿剂 肾功能不全/CHF 醛固酮拮抗剂 CHF/心梗 -阻滞剂 心绞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常 CCB（DHP） 老年/ISH/PVD/心绞痛/颈动脉粥样硬化/妊娠 CCB（非DHP） 心绞痛/颈动脉粥样硬化/室上性心动过速 ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿 ARB 2型糖尿病肾病/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳 α阻滞剂 BPH/高脂血症降压药物分类（Laragh法）抗钠—Volume“V”药物:利尿剂钙拮抗剂抗RAS“R”药物:ACEIARB阻滞剂钠潴留(盐敏感)低肾素 因此，老年高血压首选“V”降压药物 利尿剂 钙拮抗剂 老年人增龄性改变（2）老年高血压降压目标 老年人血压究竟控制在什么水平最为恰当！ 老年人在降压治疗中是否存在J-形曲线？ 目前尚无一致的看法！ACB舒张压心血管疾病风险DBP65-80mmHg舒张压与心血管危险之间的关系流行病学HOTINVEST血压形态与心血管事件*舒张压与心血管病危险性的关系常见的有线性、曲性和J型曲线，HOT研究结果认为不存在J型曲线，但该研究并未探讨舒张压降至70mmHg以下能否获得益处。舒张压和冠心病心血管危险的关系，是否存在J形曲线的关系，就近期的大型临床试验来看，是一定存在的！只是J点位置尚未明确。老年人、合并冠脉事件及脉压差比较大的病人（尤其是舒张压不超过90mmHg而单纯收缩压升高）降压过程中多表现为J型曲线。根据2001年发表在美国内科学年报上的荟萃分析，老年人舒张压的J点为65mmHg，INVEST试验结果分析上万冠心病患者的资料，认为舒张压的J点为70mmHg，低于70mmHg则心血管危险增加。对于高血压患者来讲，舒张压低于70mmHg较难达到，而对于动脉弹性较差、脉压差较大的高血压患者，降压治疗时舒张压可能降得过低，此时可应用改善大动脉弹性的药物。问题与争鸣！JATOS（日本老年高血压收缩压评估研究）设计：严格降压组SBP<140mmHg一般降压组≥SBP140<160mmHg结果：两组间主要终点（脑卒中、心衰、心梗、心血管总死亡）和次要终点无区别。进一步分析显示，65~74岁老年人中，严格降压组心血管病事件少；而在≥75岁老年人中，严格降压组心血管病事件增加。积极降压SBP<140mmHg对较年轻的老人（65~74岁）比较适合，而老老年病人（≥75岁）过于积极降压反而增加心血管危险，降压应平缓、慎重、小心！TheHYpertensionintheVeryElderlyTrialN.Beckett,R.Peters,A.Fletcher,C.BulpittonbehalfoftheHYVETcommitteesandinvestigatorsClinicalTrials.gov:NCT00122811International,multi-centre,randomiseddouble-blindplacebocontrolledInclusionCriteriaAged80ormore, SystolicBP160-199mmHg+diastolicBP<110mmHg Targetbloodpressure150/80mmHg19331912排外标准急进性高血压继发性高血压出血性脑卒中（6个月内）需要合并使用降压治疗的心力衰竭血Cr>150µmol/l(1.7mg/dl),血K+<3.5mmol/lor>5.5mmol/l,痛风生活不能自理的老年痴呆BloodpressureseparationMedianfollow-up1.8years15mmHg6mmHgAllstroke(30%reduction)P=0.055TotalMortality(21%reduction)P=0.019FatalStroke(39%reduction)P=0.046HeartFailure(64%reduction)P<0.0001ITT–Summary HR 95%CI 0.70 (0.49,1.01) 0.61 (0.38,0.99) 0.79 (0.65,0.95) 0.81 (0.62,1.06) 0.77 (0.60,1.01) 0.71 (0.42,1.19) 0.36 (0.22,0.58) 0.66 (0.53,0.82) AllStroke StrokeDeath Allcausemortality NCV/Unknowndeath CVDeath CardiacDeath HeartFailure CVevents安全性不良事件安慰剂组448/1912治疗组358/1933提示老年高血压降压治疗不仅有效而且安全p=0.001（3）老年高血压降压注意事项血压变异大，易波动。宜选长效药，并缓慢调整剂量；个体化选药重视防治低血压(因老年心血管反射功能↓,交感神经抑制剂敏感，容量不足时抑制RAS血压敏感)；注意体位性低血压(测坐位及立位血压)起始降压药剂量宜小,递增时间需更长；不用影响认知能力的药物（利血平，可乐定等）。单纯性收缩期高血压如舒张压降至65mmHg以下，应权衡在降低收缩压的同时，舒张压过度降低所带来的不利作用；治疗首选长效钙拮抗剂，其次ACEI或利尿剂。β受体阻滞剂。高龄老年高血压＞80岁建议用ACEI或利尿剂(HYVET)。(4)老年高血压联合用药 为有效地控制血压，干预并存危险因素和伴发症，保护靶器官，常需联合用药。 糖尿病/心衰：ACEI、ARB、ß阻断剂； 心绞痛：阻滞剂、长效CCB； 心肌梗塞：ACEI、ß阻滞剂；Thisslidedemonstratesthechangesrelatedtoaging.BasedontheFraminghamHeartStudy,itisclearthatasweagesystolicbloodpressurerisesthroughout.Diastolicbloodpressure,ontheotherhand,risesinthepopulationuntilaboutage55andthenfalls.Thisisnotduetoa“healthysurvivoreffect”butrathertoanatomicchangesinlargearteries(increasedcollagendeposition)whichleadstoreducedvascularcomplianceandexplainsbothofthesemeasurements.TherecentNationalHealthandNutritionSurvey(NHANESIII),clearlyshowedthatthemajorityofhypertensivesinAmericanhaveelevatedSBPwiththemajorityofthosebeingatStage1isolatedsystolichypertension.ThisisnotsurprisinginviewoftheagingpopulationintheUnitedStates.国外的数据显示在65-89岁的患者中ISH所占比例为最高,在老年高血压患者占60%。而且，先前的幻灯图表显示该人群的比例是随着年龄增长而增长的。。最新统计报道，老年人中ISH的患病率超过20%，占所有老年高血压病人的一半以上，简单讲60岁以上高血压的老人中10个有6个是ISH的患者。如何有效，方便，安全的控制ISH,让老人健康地长寿是非常重要，中国的高血压治疗同样面对重要挑战。在临床实践中，我们会发现患者随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势。收缩压的升高呈线性，舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降。CentralAorticBloodPressure:themissinglinkThespeedatwhichtheoutgoingandreflectedwavestravelisdependentonthestiffnessofthearteriesalongwhichtheyaretravelling.Soifapersonhasstifferarteries,thereflectedwavesilltravelbackquicker,arrivingearlierbackattheheart.Conlusion:Increasingarterialstiffnessindependentlyincreasesthecentralaorticbloodpressureandthustheriskofallthreemajorcardiovascularoutcomes.ElevatedsystolicBPcorrelateswithanincreaseintheadjustedrelativeriskofend-stagerenaldisease(ESRD).Forexample,thoseinthehighestsystolicBPquintile(>140mmHg)had5timestherelativeriskofdevelopingESRDcomparedwiththoseinthelowestsystolicBPquintile(<117mmHg).11.HeJ,WheltonPK.Elevatedsystolicbloodpressureasariskfactorfor cardiovascularandrenaldisease.JHypertens.1999;17(suppl2):S7-S13.为什么要提到ISH的患者呢？这群人在我们身边比比皆是，研究显示对于ISH的患者，即使其舒张压不高，而SBP高于标准血压20mmHg，也就是在160mmHg和以上，无论男性还是女性患者心血管病的发生率就会显著倍增为正常血压的2.5倍。每年每100个男性病人中会有82人发生事件，而女性病人中会有43人发生事件。提示我们ISH患者是高度危险的人群需要更好地关注其SBP控制。SimilartotheresultsoftheSyst-Eurtrial,theSystolicHypertensionintheElderlyProgram(SHEP)1revealedthattheincidenceofstroke,nonfatalMIandcoronarydeath,andallcoronaryeventsweresignificantlyreducedinsubjectstreatedfortheirsystolichypertensioncomparedwiththosegivenplacebo.AsintheSyst-Eurtrial,participantsintheSHEPstudywereelderlyindividualswithISH.IntheSHEPstudy,meansystolicBPlevelsweresubstantiallylowerthroughoutthetrialfortheactivetreatmentgroupthanfortheplacebogroupby11to14mmHg.1SHEPwasamulticenter,randomized,double-blind,placebo-controlledtrialinvolving4736individualsaged60andoverwithsystolicBPof160to219mmHgandDBP<90mmHgwhowererandomizedtostepwiseantihypertensivetreatment.Step1,dose1consistedof12.5mg/dofchlorthalidoneormatchingplacebo.Step1,dose2consistedof25mg/dofchlorthalidoneormatchingplacebo.Step2,dose1consistedof25mg/dofatenololormatchingplacebo.Step2,dose2was50mg/dofatenololormatchingplacebo.Averagefollow-upwas4.5years.11. SHEPCooperativeResearchGroup.Preventionofstrokebyantihypertensive drugtreatmentinolderpersonswithisolatedhypertension:finalresultsofthe SystolicHypertensionintheElderlyProgram(SHEP).JAMA.1991;265: 3255-3264.At2-yearfollow-upintheSyst-Eurtrial,1BPfellby23/7mmHgintheactive-treatmentgroupandby13/2mmHgintheplacebogroup.1Accordingtotheresultsofthestudy,activetreatmentofISHinelderlyindividualsreducedthetotalstrokerateby42%,MIby30%,allcausesofHFby29%,andallfatalandnonfatalCVendpointsby31%.14695elderlysubjectswithISH(systolicBP160-219mmHg,DBP<95mmHg)wererecruitedfromseveralcentersinEurope.Participantsweretreatedwith10to40mg/dofthedihydropyridine(DHP)calciumchannelblocker(CCB)nitrendipine,orplacebo.Enalapril5to20mg/dand/orhydrochlorothiazide12.5to25mg/dwereaddedtoactivetreatmentasneededtomeetstudyBPgoals.Thedrugsweretitratedorcombinedtoattaina20–mmHgreductioninsystolicBPto<150mmHg.11. StaessenJA,FagardR,Thijsl,etal,fortheSystolicHypertensioninEurope (Syst-Eur)Trialinvestigators.Randomiseddouble-blindcomparisonofplacebo andactivetreatmentforolderpatientswithisolatedsystolichypertension. Lancet.1997;350:757-764.Syst-ChinahadasimilarstudydesigntoSyst-Eur.Itevaluated2394elderlypatientswithISH.ResultsforSyst-Chinashowedthatactivetreatmentwithnitrendipinereducedriskofstrokeby38%,riskofsuddendeathby44%,riskofHFby58%(notsignificant),andriskofallCVendpointsby37%.11. LiuL, WangJG, GongL, LiuG, StaessenJA,fortheSystolicHypertension inChina(Syst-China)CollaborativeGroup.Comparisonofactivetreatment andplaceboinolderChinesepatientswithisolatedsystolichypertension. JHypertens. 1998;16:1823-1829.ItisclearthattreatmentofISHreducesmorbidityandmortality.WecannolongerassumethatthechangesinBPwithagearesafeandthattreatmentwillnotbenefitthosewithelevatedSBP,eveniftheirDBPis“normal.”ElevationsinsystolicBPconferasignificantincreaseinCVD,includingstroke.Thequestionremains:whatistheimpactofcontrollingsystolicBP?TheansweristhatthereisclearevidencethatreducingsystolicBPevenslightlysignificantlydecreasestheriskofadverseoutcomes.Ameta-analysisbyHeandWheltonof10prospectivecohortstudiesandrandomized,controlledtrialsstudiedthelinkofsystolicBPtoCVDandrenaldisease.ItrevealedthatreducingsystolicBPbyonly12to13mmHgwasassociatedwitha21%reducedriskofCAD,37%reducedriskofstroke,25%reducedriskofCVDmortality,and13%reducedriskofall-causemortalityduring4yearsoffollow-up.11. HeJ,WheltonPK.Elevatedsystolicbloodpressureasariskfactorfor cardiovascularandrenaldisease.JHypertens.1999;17(suppl2):S7-S13.*舒张压与心血管病危险性的关系常见的有线性、曲性和J型曲线，HOT研究结果认为不存在J型曲线，但该研究并未探讨舒张压降至70mmHg以下能否获得益处。舒张压和冠心病心血管危险的关系，是否存在J形曲线的关系，就近期的大型临床试验来看，是一定存在的！只是J点位置尚未明确。老年人、合并冠脉事件及脉压差比较大的病人（尤其是舒张压不超过90mmHg而单纯收缩压升高）降压过程中多表现为J型曲线。根据2001年发表在美国内科学年报上的荟萃分析，老年人舒张压的J点为65mmHg，INVEST试验结果分析上万冠心病患者的资料，认为舒张压的J点为70mmHg，低于70mmHg则心血管危险增加。对于高血压患者来讲，舒张压低于70mmHg较难达到，而对于动脉弹性较差、脉压差较大的高血压患者，降压治疗时舒张压可能降得过低，此时可应用改善大动脉弹性的药物。