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厂站第三种工作票(模板)

厂站第三种工作票(模板)盖章处110kV百花变电站厂站第三种工作票编号：工作负责人（监护人）：曾强单位和班组：广西兴能电力建设有限公司工作负责人及工作班人员总人数共7人计划工作时间自2016年02月20日08时00分至2016年02月29日20时00分工作班人员（不包括工作负责人）：陈德兴、宋火弟、黄战、覃霞樊开宁肖森其工作任务：110kV百花变电站：新配电室电缆沟至原主控室电缆沟旁开挖及建筑、新建门卫室施工。工作地点：110kV百花变电站：主控室门前站内道路旁。工作要求的安全措施：1、在工作地点四周装设安全遮拦，并面向工作地点悬挂“此步，高压危险”标示牌；2、临近带电工作保持足够安全距离（110kV：1.5米10kV：0.7米）；3、在工作地点悬挂“在此工作”标示牌。接收值班负责人签名：时间：年月日时分许可工作安全措施是否满足工作要求：□是□否需补充或调整的安全措施：工作地点保留的带电部位带电的母线、导线：带电的隔离开关（刀闸）：其他：其他安全注意事项：工作许可人签名：工作负责人签名：时间：年月日时分安全交代工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。工作班人员签名：时间：年月日时分工作间断工作间断时间工作许可人工作负责人工作开始时间工作许可人工作负责人月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分工作变更工作负责人原工作负责人签名：现工作负责人签名：工作许可人签名：时间：年月日时分工作班人员变更情况工作许可人工作负责人变更时间月日时分月日时分月日时分工作延期有效期延长到月日时分。工作许可人签名：工作负责人签名：时间：年月日时分工作票的终结全部作业于月日时分结束，临时安全措施已拆除，已恢复作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。工作负责人：工作许可人签名：时间：年月日时分备注（工作转移、安全交代补充签名等）：

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