2017年版居民死亡医学证明(推断)书居民死亡医学证明（推断）书______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗)行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第一联填写单位存1男，0未知的性别国家或地区有效身份证件婚姻状况1未婚,2已婚,3丧偶4离婚,9未说明出生文化个人身份11公务员,13专业技术人员,17职员21企业管理者,24工人,27农民,31学生,37现役军人,51自由职业者,54个体经营者,70无业人员,80离退休人员,90其他死亡年月日死亡地点1医疗卫生机构,2来院途中,3家中,4养老服务机构,9其他场所,0不详死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内1是，2否生前户籍常住地址可联系的联系家属住址或工作单位致死的主要疾病诊断疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大概间隔时间I.(a)直接死亡原因(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况II.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）生前主要疾病生前主要疾病最高诊断依据1尸检,2病理,3手术,4临床+理化5临床,6死后推断,9不详医疗卫生机构盖章填
表
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日期：年月日(以下由编码人员填写)根本死亡原因:ICD编码：死亡调查记录死者生前病史及症状体症：以上情况属实，被调查者签字：被调查者与死者联系联系地址或工作单位死因推断调查者签名调查日期年月日注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。居民死亡医学证明（推断）书行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第二联公安部门保死者国家或地区年龄身份证件证件常住地址出生死亡死亡地点死亡家属联系电话家属住址医师民警签名医疗卫生机构盖章派出所意见(盖章)年月日注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。居民死亡医学证明（推断）书行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第三联死者家属保死者国家或地区年龄身份证件证件常住地址出生死亡死亡地点死亡家属联系电话家属住址医师民警签名医疗卫生机构盖章派出所意见(盖章)年月日注：①死者家属持此联到公安机关签章；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；③死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。居民死亡殡葬证行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第四联殡葬管理部门保死者国家或地区年龄身份证件证件常住地址出生死亡死亡地点死亡家属联系电话家属住址医师民警签名医疗卫生机构盖章派出所意见(盖章)年月日注：①死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；②死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救治机构，医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。CTRL+A全选可调整字体属性及字体大小-CAL-FENGHAI.NetworkInformationTechnologyCompany.2020YEAR
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