贮存式自身输血

本栏主编 田兆嵩 贮存式自身输血 ·335· ·临床输血 严仲文1 梁 兵1 田兆嵩2(1．东莞市中心血站，广东东莞523930；2．广州血液中心) 关键词：贮存式自身输血 自身 红细胞生成素 应用 中图分类号：R331．1+41R457．1 文献标识码：A 文章编号：1004—549X(2006)04一0335一04 贮存式自身输血(preoperativeautologousblooddona— tion，PABD)是自身输血的方式之一，20世纪30年代第一 个血库成立时就被提倡[1]。由于HIV等的出现，PABD的 应用至1992年达到高峰(采血率达8．5％，输血率达 5．o％)[“。随着异体输血安全性的不断提高，PABD的应用 呈下降趋势，至2001年采血率为4．o％，而输血率仅 2．6孵“。PABD已作为一种 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 操作应用于择期手术，但 单独应用PABD的好处不多，为了增强PABD的效果，可延 长术前采血的间隔时间，或应用EP0，或结合应用其它血液 保护技术。鉴于输异体血安全性问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 及血源短缺情况时有 发生，PABD仍将发挥其作用。现将PABD近年的研究进展 及其应用情况简介如下。 1 PABD的优缺点 1．1优点 1．1．1增加血液供应 PABD可使患者减少对异体血的需 要，从而间接地增加了血液供应，对于血源紧张的地区，特别 是为稀有血型及因输血产生多种抗体且配血困难的患者提 供了及时的手术用血。 1．1．2提高输血安全性PABD患者应用自身血，不存在 经血液传播疾病的风险。同时，PABD避免了同种异体免疫 作用所致的溶血、发热、过敏反应及移植物抗宿主病 (GVHD)，亦无异体输血因配血失误引起溶血性输血反应的 可能。此外，PABD还可改善微循环并使血液得到稀释，叠 连的红细胞解聚，有利于氧的释放。 1．1．3增强造血功能PABD在术前多次自身采血，可刺 激骨髓造血干细胞分化，红细胞生成增加，患者手术后造血 比手术前快。 1．1．4预防免疫抑制由于输血免疫抑制与肿瘤复发及术 后感染呈正相关，因而PABD对于减少肿瘤复发及术后感 染有着明显作用。 1-2缺点 1．2，1浪费较为严重有报道PABD采集的自身血约有 50％～90％未用于患者而废弃[“。这是因为PABD患者经 ● 常依照外科手术用血标准采血，这种采血标准适用于90％ 的病例，而50％的PABD患者在术前依照90％患者制定的 采血标准采集了过多的血液[2]。有报道在英国当患者输血 的可能性超过50％时才建议进行PABD[”。 1．2．2相对不安全术前采集的自身血在贮存过程中可发 生细菌污染，术中及术后输注全血可使患者出现循环容量超 负荷，而且PABD并不能消除人为失误而导致AB0血型不 合的风险。一份对251228U自身输血进行研究的报道指 出，自身输血中输错血的机率为1／15600U或者1／14800患 者[6]。多次采血可引起术前贫血，增加输血的风险。另外， 有报道指出每16783名应用PABD的患者中就有1名出现 相当严重的反应，以致于需住院进行治疗，这个风险比例是 健康自愿献血者的11．8倍[2]。最常见的严重反应是血管迷 走神经紧张度增强引起的症状，有12％因心绞痛需住院治 疗，特别是老年人和心脏病患者[7]。 1．2．3成本与效益比低PABD费用较异体血费用高。术 前患者需安排时间采血，血液的采集、保存及检测等需一定 费用，若不在医院采血则需要额外的运输费用。因此，血液 的固有浪费及自身血采集的相关费用使得PABD的性价比 较低。Brecher等[2]应用每一质量调整生命年(quality．ad— justedlifeyear，QALY)费用作为PABD性价比的衡量尺度， 发现应用PABD的性价比并不好。 2病例选择标准 美国血库协会(AABB)标准规定只要术前Hb≥110 g／L，Hct≥o．33的患者均可应用PABD[”。PABD常用于 全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术或胸外科手 术，其中以全髋关节置换术最为适合，但骨髓炎例外。 PABD无年龄及体重限制，无并发症的孕妇亦可应用 PABD，但因为正常分娩很少需要输血，妊娠期间并不建议 常规应用PABD。儿科患者在对其身体状况充分评价及采 血量作出适当调整后可进行PABD。 某些手术由于几乎不需要输血而不必应用PABD，有下 列情况之一的患者则禁用PABD：①并发细菌感染及存在细 万方数据 ·336· 菌毒血症的患者；②主动脉狭窄者；③不稳定型心绞痛者；④ 癜痫发作活动期患者；⑤最近6个月曾出现心肌梗死或脑血 管意外患者；⑥患者有术前未治愈的明显心肺疾病；⑦重度 左主冠状动脉疾病患者；⑧发绀型心脏病患者；⑨未控制的 高血压患者‘1，“。 3 PABD的实施 3．1术前放血PABD的采血过程与异体献血过程相似， 通常对估计手术中可能要输血的患者于术前3～5周根据需 要抽取一定量的血液，一般分几次抽取，每次450土45ml，最 后一次采血至少在术前72h进行。术前放血可分为标准放 血(standardphlebotomy)及侵袭性放血(aggressivephlebo- tomy)，标准放血通常每周1次，而侵袭性放血通常每周2 次，连续3个周，在术前25～35d开始[”。需要注意的是对 于儿童及未成年患者应减少血袋中抗凝剂用量以防止血液 回输时出现枸椽酸盐中毒。自身血供者可以每隔72h采血 1次直到术前72h，这样可在患者Hb降至1109／L之前采集 2至4个U自身血。最好是在择期手术前4～6周开始采血 以保证有足够的时间使红细胞再生。在旧金山加利福尼亚 大学的一项对372例2U自体供血者的研究中发现，从第一 次采血到进行手术的天数与再生红细胞的单位平均值相关， 从第一次采血到手术日的间隔为6～13d、14～20d、21～ 27d、28～34d、35～41d平均分别生成为o．52、o．54、o．75、 1．16、1．93U红细胞[“。数学模型及临床经验表明在接受术 前15d采血效果不理想，因为患者没有足够时间再生红细 胞，有些患者会因为采血引起的医源性贫血而回输血液或在 出院时出现明显贫血[6]。通常建议患者口服铁剂治疗以有 利于PABD过程中的红细胞生成。然而，许多患者因出现 胃肠道副作用而未应用铁剂治疗。有应用红细胞生成素 (EP0)的报道。 3．2 自身血的处理所有的自身血均必须标明“仅用于自 身输血”。若自身血制备成分血，每种成分亦必须作标记，同 时记录系统必须保证这些成分为PABD的患者专用。现在 AABB的标准不再允许未用的自身血用于异体输注，因为从 严格的意义上说，自身血供者并不是自愿献血者[8]。 3．3自身血的保存 3．3．1液体保存患者应在术前尽可能早地采血并液态保 存，这样有利于患者的红细胞代偿以纠正采血引起的贫血。 用CPDA保养液的血液可以保存35d，而红细胞在添加液3 方(A孓3)中可保存42d。 3．3．2冰冻保存冰冻红细胞可长期保存，而且质量可靠， 这样患者能完全恢复到采血前的Hb水平，应用的另一个原 因是择期手术可能推迟，而冰冻红细胞能满足这方面的要 求，但相应的费用却大大增加。然而，通常不建议患者在采 血期间回输自身冰冻红细胞，因为这样往往会抑制红细胞的 生成[“。 3．4关于PABD的输血阈值通常应用PABD技术采集 的自身血于术中或术后再回输给患者，但是在Hb为多少时 开始回输最适当?由于输自身血及异体血均可对患者造成 一定风险，而且异体输血引起的死亡风险(输血传播的疾病 及输血相关急性肺损伤)现在已低于人为差错(PABD及异 体输血均可发生)引起的死亡风险，因而PABD应该与异体 输血有着相似的输血阚值。有数据显示危重监护患者可耐 受较大程度的贫血(Hb在70～909／L)，而过多输血治疗 (aggressivetransfusion)对他们却没有明显益处[”。 3．5关于成分血的术前采集[1]有人认为术前采集的富含 血小板血浆，于进行体外循环期间回输可提高止血效果并减 少输注异体血，但有学者持反对意见。术前采集自身血小板 尤其在体外循环中行不通，这是因为患者可能在术前服用了 抗血小板药物，而且手术通常在应急状态下进行，因而采集 的血小板数量相对较少。 4术前放血的效应[1·3] 术前放血的效应取决于其刺激患者红细胞生成的程度。 术前放血可使患者内源性EP0水平升高，红细胞生成增加。 有作者在研究了一系列前瞻性的对照试验后，归纳了术前放 血量与红细胞生成的情况(表1)，发现应用标准放血的患者 红细胞生成为220～351ml(红细胞体积增量为11％～ 19％)，或者相当于1～1．75U全血；而应用侵袭性放血的患 者其内源性EP0介导的红细胞生成为397～568ml(红细胞 体积增量为19％～26％)，或者相当于2～3U全血。但若术 前放血引起的红细胞生成反应不能维持采血间隔期间Hct 水平，则对患者有害。 表1内源性EP0介导的红细胞生成 注；P0，口服；IV，静脉注射 5外源性EP0的应用 EP0主要作用于患者红系细胞以促进未成熟红系细胞 的增殖及分化，可显著刺激红细胞的生成。使用外源性 EP0对自身血供者的益处，至少表现在3个方面：①可使患 万方数据 中国输血杂志z006年8月第19卷第4期ChinJB100dTransfusion，August，2006，V01．19，No．4 者于术前采集更多血液；②可使贫血患者变不能供血为可能 供血；③使患者在采血后更快恢复，术前的Hb水平更高。 Colomina等[”]认为术前应用重组人类红细胞生成素 (rHuEPo)有利于在择期脊柱外科手术中减少异体血需求， 若患者术中的预期失血量大约为血容量的50％，rHuEP0 可增强PABD的效果，最大程度地减少术前贫血的发生并 增加术前采血量；若预期失血量少于血容量的30％，则 rHuEPo可取代PABD。Monk[”1认为在择期手术前单独应 用rHuEP0或者联合应用PABD均可刺激红细生成并有助 于避免或减少使用异体血。Alghamdi等[”]报道了包括708 例心脏外科手术患者在内的11组病例回顾性研究资料，把 患者分成EP0组(行一471)和对照组(咒一237)，发现EPo 组结合应用PABD与未结合应用PABD两组的异体输血风 险均显著下降。但也有人对EP0的作用不完全肯定，认为 EP0并不能减少患者对异体血的需求[6]。有报道指出加拿 大及日本已批准可在患者进行PABD期间应用EP0以进一 步刺激红细胞生成(可使红细胞增量达50％)，但这一做法 在美国未获批准[1]。 6临床应用情况 6．1心血管手术Yoda等[”]把56名应用PABD的非体 外循环冠状动脉搭桥术(off-pumpCABG)的患者根据术前 采血量的不同分成两组，400ml组(组1，作=33)及800ml组 (组2，聍一23)。这些患者都以每周400ml的速度采血，并且 在采血的同时输注同等体积的生理盐水。组1与组2之间 在平均年龄、平均体重、平均术前Hct，平均移植物数量或平 均术中失血量方面无显著差异，但组1与组2在术后d7的 平均Hct有显著差异(33．6％士1．3％vs39．3％士1-3％，P 70岁)也是增加患者输血量的明确因素。共 有57．8％的自身血因不用而浪费，每U回输的自身血额外 费用(只计算其中的检测及耗材费用)为28．76欧元。因而 作者认为PABD虽然可减少输注异体血，但它可增加患者 输血的可能性而且费用更多。在考虑是否对患者应用 PABD时应持谨慎态度，尤其是对于相对年轻进行膝关节置 换术的患者。 6．3关节形成手术FranchiIli等[16]对214例在全膝关节 形成术前应用PABD的患者进行回顾性研究，发现38例 (17．8％)输注了自身血，而这38例中有4例输注了异体血， 在大多数情况下输血者为女性，而且其基础及术前Hb水平 较正常明显降低，因此作者认为虽然年长女性及基础Hb水 平较低的患者可从PABD中受益，或者对患者应用EP0可 减少输异体血风险，但对于大多数进行全膝关节形成术的患 者来说是不必应用PABD的。 6．4骨髓捐献手术Mijovic等[”]报道了61例骨髓捐献者 中除1人外其余均进行PABD，术前采血1U与2U的女性 的平均Hb值分别从1299／L降至1189／L及从1329／L降至 1099／L；采血2U的男性平均Hb值降至1299／L。而骨髓捐 献手术可使男性及女性的Hb值分别进一步降低249／L及 239／L。39％女性及6％男性捐献者的Hb≤909／L。采集的 自身血利用率为45．6％，其中55％的女性及24％的男性回 输了自身血。女性59％的回输自身血在Hb≥909／L时输 注；而输血过多的情况在男性中更为普遍，71％回输自身血 在Hb≥1009／L时输注。作者认为PABD对于骨髓捐献者 不仅浪费严重而且增加了输血的可能性，因而建议PABD 不应常规应用于骨髓捐献手术。 6．5 脊柱手术 Garcia-Erce等[18]通过对680例应用 PABD的脊柱手术患者的回顾性研究，把患者分成脊柱熔合 术组(挖一556，82％)及脊柱侧凸术组(刀一124，18％)，其中 120例应用EP0。结果92％患者能顺利完成PABD，71％患 者输血，几乎80％患者避免了异体血输注。PABD避免输 异体血的作用在脊柱熔合术中较脊柱侧凸术明显，两组分别 为86％及47％。38％自身血因不用而浪费，脊柱熔合术组 为42％，而脊柱侧凸术组为18％。EP0改善了贫血患者应 万方数据 ·338· 主垦鱼鱼鲞查!!!!堡!旦釜!!鲞箜!塑堡垒!旦』里!!!垒!!竺!!旦!i!璺!垒!g婪!!!!!!!∑!!：!!：盟!：! 用PABD的效果。因而作者认为PABD在脊柱外科手术中 可作为异体输血的有效替代方法，但若要增强PABD的效 果则要结合应用其它血液保护技术。 参考文献 1 GoodnoughLT． 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