第六节急性心脏压塞急性心脏压塞是指心包腔内液体急剧聚积，心包囊不能迅速伸张扩大，导致心包内压力增高，妨碍心室舒张期充盈，静脉血液回流受阻，以致静脉压不断升高，回心血量减少，出现心输出量降低和血压下降，心率增快等一系列变化的临床综合征。 一、病因急性心脏压塞最常见的原因为：1.急性心肌梗死后室壁瘤破裂，冠状动脉瘤或主动脉夹层破裂。2.心包、心脏和大血管因外伤破裂出血。3.医源性如心脏手术后出血、心肺复苏的并发症，心脏起搏电极穿破心脏，心导管检查或造影致心脏穿孔，心脏瓣膜成形术使心脏穿破，或冠状动脉成形术造成冠脉破裂使心包积血。4.此外慢性心包炎、系统性红斑狼疮、尿毒症、粘液性水肿及放射病等引起心包积液压力升高超过右室舒张压时也可发生急性心包填塞。5.肿瘤转移心包为最常见。6.其他少见原因心包结核或新生物出血，坏血病或血小板减少症，血管胶原病等引起的出血。 二、临床表现 1.心包积液心包腔内积存液体时，心脏普遍增大，可出现下列体征：心尖搏动减弱，心音远而不清，胸骨下段及右侧浊音区扩大，左肩胛角下可闻及管状呼吸音和吸气时颈静脉怒张。急性心脏压塞时，肝脏常无明显肿大，但右上腹疼痛。2.奇脉只有存在心包积液其他体征时才具有诊断心包积液的价值。因严重肺气肿，大量胸腔积液等亦可出现。正常安静状态吸气终末，收缩压可下降约l0mmHg；如下降超过15mmHg即形成奇脉。此时，吸气终末脉搏消失，或使用水银柱血压计，测量血压，柱顶上下波动超过15mmHg,说明有奇脉存在。3.心排血量急骤减少后，首先脉压变小，代偿性心率加速。待心排血量降低后表现出虚弱、苍白、皮肤湿冷、气短，甚至进入休克状态。 综上所述，急性心脏压塞有三个突出表现，称Beck三联征：①动脉压下降，常常是逐渐下降，直至零。伴随动脉压下降，出现一系列休克表现。②静脉压升高，一般超过20-30cmH2O,可达22-44cmH2O的高限。颈静脉怒张，但肝脏一般并不肿大。③心搏动扪不到，心音遥远而不清，伴奇脉。 三、辅助检查X线检查可发现心影普遍增大或呈烧瓶形，心脏搏动微弱，肺野无明显充血。ECG表现通常有QRS低电压及ST段呈弓背下凹型上移，T波高耸，可有电交替现象，这是心脏在心包内摇摆所致。完全性电交替包括P波及QRS波，可能是心包积液的更具特征性的变化。PR段可压低。超声心动图可见心包腔内液性暗区，证实有心包积液。有心包填塞时，在呼气末及舒张期末，右心室面积明显减少，说明有心室受压。心包穿刺术后，右心室受压征象消失，若有心包积液，但无心脏压塞时，则无此情况。此项检查为首选诊断方法。 四、诊断与鉴别诊断1.诊断急性心包填塞的诊断主要依据病史和临床症状。(1)病史：有急性心包填塞的常见病因。(2)Beck三联征：传统认为三联征是患者必有的典型征象。(3)超声波检查：不但能确定有无心包积液，还能确定积液最多的部位，有助于心包穿刺点的选择，是目前不可缺少的诊断方法。．(4)心包穿刺：既是诊断，又是治疗的重要手段，不但证实心包积液，同时对病因的鉴别诊断有重要价值。2.鉴别诊断(1)急性右心衰时颈静脉怒张，心脏在短时间内扩大等表现和急性心脏压塞相似，但后者一般不引起肝脏肿大，且有明显的奇脉。(2)急性心肌梗死合并心衰时，胸前剧痛、呼吸困难及休克等，都与急性心脏压塞相似。但是：①急性心肌梗死心电图有特异表现：异常Q波，伴ST-T及动态演变规律；②急性心肌梗死病人无奇脉；③左心衰竭时肺底部湿罗音较多，而急性心脏压塞时则无罗音。五、急诊治疗（一）救治原则 1.任何急性心脏压塞的病人，收缩压较正常水平下降30mmHg,说明病情已十分危急，应行紧急心包穿刺术。 2.心脏压塞症状发展迅速，常因心脏损伤存在，试验穿刺若取得粘稠全血样积液，即使症状能得到片刻缓解，也应积极进行手术治疗。（二）措施 1.立即静脉输入生理盐水500-1OOOml以便暂时改善血流动力学状态，同时开始心包穿刺等治疗。2.心包穿刺术为准确、安全、有效地时行心包穿刺，术前应进行超声检查，选择适宜的穿刺点及进针方向。穿刺过程要在严格无菌的条件下进行。常用穿刺途径有： (1)剑突旁穿刺：在剑突与左肋弓角下1cm处，经隔肌穿刺心包前下方，是最常用途径。但肝大时不宜采用。 (2)心尖区穿刺：心尖部浊音界内侧2-3cm处。易损伤胸膜及肺脏，产生气胸的危险性较大。3.心包腔导管引流法采用心包穿刺部位，局麻后用带有外套管的穿刺器（大号的静脉穿刺器代替）行心包穿刺，待进人心包后，送入外套管，拔出穿刺针，再从套管内插入端侧孔导管至心包内，退出外套管，留置导管于心包腔内。或经穿刺针插人导引钢丝软头至心包内，拔出穿刺针，再将导管套在导引钢丝上，沿钢丝插人心包腔内，再拔出导引钢丝，留置导管，此法往往因穿刺针针孔较细，进导管感到困难。用导管引流法可避免锐利的针头损伤心外膜或冠状血管；除更好地持续引流外，还可心包腔内用药，或冲洗心包腔，可起到心包造口引流的作用。
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