隐蔽验收检查记录
津市政C4-1
工程名称
施工单位
图号
隐蔽工程部位
隐蔽项目
施 工 单 位 检 查 情 况
1、 隐检部位的工程概况:
本段工程长: 51m 管径:d400mm 、d500mm
2、 施工自检质量情况:
1、外观检查:槽底土壤无超挖,沟槽排水畅通,槽底无受水浸泡。
2、自检及见证取样情况:
3、实测实量:
槽底高程: 应检点: 点,合格点: 点,合格率 %
槽底中线每侧宽度: 应检点: 点,合格点: 点,合格率100 %
沟槽边坡: 应检点: 点,合格点: 点,合格率100 %
4、质保资料:包括:沟槽开挖检验批质量检验记录、槽底高程测量记录表
3、 验收结论:
经自检,该部位工程质量合格,满足设计、标准及
规范
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要求,申请下道工序施工。
检查日期: 年 月 日
检查日期 年 月 日
检查结果及签署意见
1、 隐检部位的工程概况:
本段工程长:51m 管径:d400mm 、d500mm
2、 施工自检质量情况:
1、外观检查:槽底土壤无超挖,沟槽排水畅通,槽底无受水浸泡。
2、自检及见证取样情况:
3、实测实量:
槽底高程: 应检点: 点,合格点: 点,合格率
槽底中线每侧宽度: 应检点: 点,合格点: 点,合格率
4、质保资料:
3、 验收结论:
检查日期: 年 月 日
检查日期 年 月 日
复查结果
复查人:
(参加人员签字) 复查日期 年 月 日
项目技术负责人
监理工程师
质检员
本表由施工单位填写, 监理单位, 施工单位保存 年 月 日