胰腺钩突部根治性完整切除的新方法（附306例报告）

中华外科杂志2010年9月第48卷第 18期 Chin J Surg，September 2010，Vo1．48，No．18 胰腺钩突部根治性完整切除的新方法 (附306例 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ) 秦仁义 曹鑫彦 朱峰 王欣 1379 ． 胰 腺 外科 专题 ． 【摘要】 目的 探讨壶腹部周围恶性肿瘤患者胰腺钩突部根治性完整切除的技巧和方法。 方法 2005年 3月至2010年3月共连续完成了306例壶腹部周围恶性肿瘤的根治性胰十二指肠切 除(RPD)，男性 169例，女性 137例；发病年龄37～79岁，平均58岁。其中胰头颈部肿瘤 151例，胆总 管下端肿瘤48例，壶腹部肿瘤55例，十二指肠乳头部肿瘤52例。采用肠系膜上血管交换和胰腺钩 突部血流控制法顺利完成所有患者的钩突部根治性完整切除 ；消化道重建均采用 Child法；胰肠吻合 均采用简化的捆绑式胰肠吻合术。结果 306例接受 RPD的患者中，手术时间 4～6 h，出血量 200～ 600 ml，无术中及术后胰腺钩突部位的出血。术后患者出血发生率和病死率分别为 3．3％和 0．9％； 术后胰瘘和胆瘘发生率分别为 1．6％和 0．6％，胆瘘、胰瘘患者均在 B超引导下经穿刺引流等保守治 疗后痊愈。随访至2010年3月 ，未见因肠系膜上血管周围肿瘤复发死亡患者。结论 采用肠系膜上 血管交换和胰腺钩突部血流控制法可顺利完成壶腹部周围恶性肿瘤患者胰腺钩突部的根治性完整切 除；并可减少术中出血量，缩短手术时间，减少肠系膜上静脉和(或)肠系膜上动脉的误切，可避免因 胰腺钩突部残留引起的术后胰腺组织坏死脱落、感染和出血；还可从理论上减少肿瘤细胞播散 的 机会。 【关键词】 胰腺肿瘤 ； 胆管肿瘤； 十二指肠肿瘤 ； 胰十二指肠切除术 A new method for integrated radical resection of uncinate process of the pancreas：a report of 306 cases QIN Ren—yi，CAO Xin—yah，ZHU ，WANG Xin．Department of Pancreatic～Biliary Surgery， Affiliated rongii Hospital，Tont~i Medical College，Huazhong University Q厂Science and Technology，Wuhan 430030，China Corresponding author：QIN Ren—yi，Email：ryqin@ tim．．edta cn 【Abstract】 Objective To investigate the methods and skills of integrated radical resection of uncinate process of the pancreas for patients with periampullary malignant tumor． M ethods From March 2005 to March 2010，306 cases of radical pancreaticoduodenectomy(RPD)of periampullary malignant tumor had been continuously performed．By exchanging superior mesenteric artery and controlling blood stream of pancreatic uneinate process，the integrated radical resection of uncinate process for these patients had been successfully completed．Deal with restitution of alimentary tract by all using Child method．The method of simplify binding pancreaticojejunostomy was carried out to pancreatico_jejunal anastomosis．The cases included 169 male and 137 female with 37-79 years old，and the mean age was 58 years．Tumor types included 151 pancreatic head and neck tumors，48 distal bile duct tumors，55 ampullary tumors and 52 duodenal papilla tumors．Results Among the 306 cases with RPD，operation time were 4-6 h and the blood loss were 200-600 ml with no intraoperative and postoperative bleeding of pancreatic uncinate process site．The incidence rates of postoperative bleeding and mortality were 3．3％ and 0．9％ respectively．The incidence rates of postoperative pancreatic fistula and biliary fistula incidence were 1．6％ and 0．6％ respectively．And patients with fistula had well recovered by expectant treatment of ultrasound—guided puncture and drainage．Follow—up to March 201 0，there were no patients died from the recurrence of superior mesenteric vascular tumor．Conclusions By exchanging superior mesenteric artery and controlling blood stream of pancreatic uneinate process，the integrated radical resection of uncinate process for those patients who have periampullary malignant tumor can be successfully completed．It can reduce the operating bleeding， operating time and the miscut of superior mesenteric vein and(or)superior mesenteric artery，it can avoid DOI：10．3760／cma．j．issn．0529-5815．2010．18．006 作者单位：430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科中心 通信作者：秦仁义，Email：ryqin@tjh．tjmu．edu．an 华外科杂志2010生! 箜 鲞箍 翅 』 垡 P 竺 ： ： ： postoperative pancreas necrosis off，infection and hemorrhage caused by the pancreas uncinate process residues，and it also theoretically reduces the chance of tumor cells spreading． 【Key words】 Pancreatic neoplasms； Bile duct neoplasms； DuodenM neoplasms； Pancreaticodu0denectomy 胰腺钩突部完整性切除是根治性胰十二指肠 切除(radical pancreaticoduodenectomy，RPD)的难点 之一 1¨ J。近4年来，我们采用肠系膜上血管交换和 胰腺钩突部血流控制法顺利地完成了306例壶腹部 周围恶性肿瘤患者胰腺钩突部的根治性完整切除， 现将我们的治疗体会报告如下。 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 与方法 一 、 一 般资料 2005年 3月至 2010年 3月我们共连续完成了 306例壶腹部周围恶性肿瘤的 RPD，男性 169例，女 性 137例；发病年龄 37～79岁，平均 58岁；其中胰 腺头颈部肿瘤 151例，胆总管下端肿瘤 48例，壶腹 部肿瘤 55例 ，十二指肠乳头部肿瘤 52例。 二、手术方法 1．预置血管阻断带：对肠系膜上血管受压性或 可能行血管联合切除的胰腺头颈部、钩突部的恶性 肿瘤，术中常规在肠系膜上静脉(SMV)、肠系膜上 动脉(SMA)和门静脉(PV)处预置阻断带；若肠系膜 下静脉汇入 SMV，则同时在肠系膜 下静脉处预置阻断带 ，本组有 9 例患者的肠系膜下静脉汇入 SMV。 2．游离 SMV：对手术探查时不 能从胰腺下缘的 SMV前面到达胰 腺上缘 PV的患者，在离断胃后 ，于 SMV的前方偏左侧的正常胰腺处 用电刀逐步切开胰腺组织，在接近 SMV或脾静脉表面时，仔细将胰腺 完全离断，此时可见受压 SMV或脾 静脉和近心端 PV突然充盈。然后 将断端胰腺各缝合一针作为牵引， 在脾静脉和(或)肠系膜下静脉游 离后留置阻断带。随后离断胆管、 空肠，此时可在三阻断或四阻断的 准备下将 SMV和 PV与胰腺钩突 完全游离 。 3．胰腺钩突部的根治性完整 切除：在 SMV和 PV与胰腺钩突部 完全游离后，将 SMA从 SMV后方 拉至右侧即交换肠系膜上动静脉血 管(图 1)。此时胰腺钩突部的根治性完整切除采用 以下几种方法：(1)若为胰腺钩突部的较大肿瘤，则 采用肝针将胰腺钩突部的上下交锁缝合一针后打结 (图2)。(2)若为胆总管下端肿瘤、壶腹部肿瘤、十 二指肠乳头部肿瘤或较小的胰腺头颈部肿瘤，可采 用肠钳控制胰腺钩突部的血流；也可同时采用肝针 缝合线牵引加肠钳控制(图3)。以上方法旨在控制 胰腺头部肿瘤与SMA之间的血流，此时利用肝针缝 线和(或)肠钳的牵引，可直视下用彭氏多功能解剖 器切开 SMA血管鞘的前方，并将 SMA右后侧与钩 突间的血管逐一解剖后结扎，也可用金属钛夹或可 吸收生物夹钳夹血管后剪断；同时清除 SMA周围的 所有淋巴结缔组织。当胰腺钩突部根治性完整切除 后仅留下 SMV和 PV，以及 SMA及其左侧的神经结 缔组织(图4)。 4．所有患者的切除范围除胰十二指肠外，还包 括彻底清扫肝十二指肠韧带区、腹腔干区、胰腺区的 所有 淋巴结 ，有选择性地 清扫腹 主动脉周 围区 (16a2、16bl组)和胃区(1、3、4、5、6组)的部分淋巴 图1 游离肠系膜上静脉，并将肠系膜上动脉从肠系膜上静脉后方拉至右侧即交换肠系膜 上动静脉血管 图2 将胰腺钩突部的上下交锁缝合一针后打结 图3 肝针缝合线加 肠弯钳牵引和控制钩突部血流 图4 胰腺钩突部根治性完整切除后仅鼙下肠系膜上静 脉和门静脉，以及肠系膜上动脉及其左侧的神经结缔组织 中华外科杂志2010年9月第48卷第 18期 Chin J S 结，保证胰腺钩突部的完整切除和胰腺切缘的阴性 (组织学检查证实)，即为我们和国内外大多数学者 所提倡的RPD。 5．消化道重建均采用 Child法；胰肠吻合均采 用简化的捆绑法。 结 果 一 、术中及术后并发症发生情况 306例 RPD患者中，手术时问 4～6 h，出血量 200～600 ml，无术中及术后胰腺钩突部位的出血。 总并发症发生率6．9％，其中出血 10例、死亡 3例、 胰瘘 5例、胆瘘2例、胃瘫 3例。术后出血发生率为 3．3％，其中消化道应急性溃疡大出血 7例[其中5 例经大量输血、药物止血、抑酸、纠正低蛋白血症等 治疗后出血停止，2例在上述治疗无效后行数字减 影血管造影(DSA)检查，未发现明显出血点，随后留 置导管，并经导管持续灌注垂体后叶素(20单位／h) 24 h后出血停止]，肠吻合口出血 3例(1例胰腺头 部肿瘤和 2例胆总管下端肿瘤患者分别于术后 5、 9、14 d发生胰肠吻合口出血，前者在 DSA定位下选 择性栓塞脾动脉分支无效后，剖腹切开胰肠吻合口 处空肠，缝扎胰腺断端出血点，后者在 DSA定位下 栓塞脾动脉分支后出血停止)。 二、死亡患者的一般情况 本组病死率为0．9％。其中 1例消化道应急性 溃疡大出血患者因并发严重的肺部感染和成人呼吸 窘迫综合征，在 ICU住院2个月后死于呼吸功能衰 竭；1例胰腺癌患者于术后 7 d因呛咳、呕吐误吸导 致窒息而突然死亡；1例重度肥胖老年患者于术后 当天无明显原因出现高热(40 以上)，于术后第 9天死于心力衰竭。 三、术后并发症的治疗结果 1例胰肠吻合口出血患者于再次剖腹切开胰肠 吻合口处空肠，缝扎胰腺断端出血点后第 3天发生 胰瘘，每天 150～200 ml，内含胆汁、胰液和肠液，淀 粉酶高于血清正常值 3倍，病情稳定后患者带管出 院，1个月后 自行痊愈。2例胆总管下端肿瘤患者分 别于术后3 d和6 d表现为腹腔引流液淀粉酶高于 血清正常值 3倍，患者无任何不适 ，予常规保守治疗 后于术后8 d和 12 d腹腔引流液淀粉酶恢复正常； 另2例胰腺钩突部肿瘤患者在术后8 d和 11 d时感 上腹部轻微不适，B超提示胰肠吻合口上方积液，在 B超引导下穿刺引流，引流液淀粉酶高于血清正常 值 3倍，保守治疗 5 d后痊愈。根据国际胰瘘研究 小组的定义 J，本组病例胰瘘除 1例外均属 A级， 发生率为 1．6％。2例胆总管下端肿瘤患者分别于 术后 9 d和 12 d发生胆瘘(0．6％)，均在 B超引导 下穿刺引流后痊愈。3例胃瘫患者经胃肠减压、促 胃肠动力恢复药物等保守治疗后痊愈。随访至 2010年3月，未见因肠系膜上血管周围肿瘤复发死 亡患者 讨 论 临床实践表明，多数胰头部肿瘤患者达不到R0 切除，常为R1切除，多是由于腹膜后切缘的肿瘤残 留，而胰腺 钩突部是腹膜后切缘的重要组成部 分 J。从解剖关系上看，肠系膜上血管与胰腺钩突 部之间的关系可分为以下三型：I型是少数患者胰 腺钩突部不发达，全部位于SMV的右侧。对于这种 关系的患者，如果肿瘤位于胰腺钩突部，可向 SMV 和SMA的后方生长。Ⅱ型是胰腺钩突部位于 SMV 和SMA的后方，甚至位于 SMA的左侧。Ⅲ型是胰 腺钩突部位于 SMV的后方或贴近 SMA的右侧方， 此型最多见。在临床实践中，国内较多外科医生在 行胰十二指肠切除时，没有游离 SMV和暴露 SMA 的习惯，且有的医生对 SMV也不游离，仅从 SMV右 侧壁将胰腺钩突部离断，但仅从 SMV右侧壁将胰腺 头颈肿瘤切除或仅从 SMA右侧 3～4 cm处离断胰 腺钩突部是不可能完整切除大部分患者的钩突部， 也很难达到根治性切除的目的，因为这种方法不可 能清 除 SMV、SMA之 间和其右 后方 的淋 巴结。 2002年UICC对腹膜后切缘的要求是需要切除 SMA 右侧 3～4 cm的软组织，包括植物神经 。Raut 等 按 UICC对胰腺切缘的要求实施后发现 Rl手 术与 R0手术的局部复发率和远处转移率的差异均 无统计学意义。 在预置三阻断带或四阻断带的前提下，可大胆 地将 SMV与胰腺钩突完全游离，此过程中需结扎数 支小静脉，有时因为慢性炎症或肿瘤压迫性生长，尤 其是较大的钩突部肿瘤，可能在胰腺钩突部或肿瘤 与 SMV分离过程中导致 SMV壁的破损出血，此时 可收紧预置的牵引带，然后用 5-0的血管缝合线 Proline修补静脉破口或出血点；如果发现肿瘤侵犯 血管而不能与血管剥离时则需行血管部分切除修补 或血管切除吻合。如果不采用上述三阻断或四阻断 法，可能会导致难以控制的大出血。在 SMV完全游 离后，利用我们介绍的 SMA与 SMV交换法可将 SMA的右后侧清楚地暴露在术者视野中，使术者可 中华外科杂志2010年9月第48卷第 18期 Chin J Surg，September 2010，Vo1．48，No．18 较轻松地将胰腺钩突部从 SMA的右侧和后侧完全 切除，此过程中需结扎 SMA发出的数支动脉，尤其 需双重结扎胰 十二指肠下动脉。在早期我们将 SMA周围的结缔组织彻底清除，但患者总是出现术 后重度腹泻；随后我们常规保留SMA左侧的神经结 缔组织，从而避免了术后重度腹泻的发生。在离断 胰腺钩突与SMA血管之间的组织时，传统的方法是 用左手托起胰腺钩突部，必要时可控制出血，但这样 难免会挤压肿瘤而导致肿瘤细胞播散的可能；且由 于手的控制力度和范围有限，常达不到理想的效果 而导致离断的胰腺钩突断端出血，另外这种方法也 使钩突部的暴露不佳。但采用我们提出的胰腺钩突 部血流阻断法，可保证离断端不出血，且视野暴露很 好，从 SMA发出的血管可在直视下逐一结扎或钳 夹；并在钩突部的离断过程不挤压肿瘤，即使需要用 手托起胰腺钩突部也不会导致肿瘤细胞的播散，从 理论上可减少肿瘤细胞经 PV的肝转移。在胰腺钩 突部根治性完整切除后，若将 SMA、SMV分别向左 右牵开，可较容易地清扫 SMA根部与腹主动脉夹角 之间的淋巴结；若将它们向左牵开，则可清扫腹主动 脉、下腔静脉和左肾静脉之问的淋巴结。临床实践 表明，上述方法既可彻底切除胰腺钩突部和清扫肠 系膜上血管周围的淋巴结而达到根治性切除的 目 的，提高R0切除率；又可防止术中因SMV壁破损引 起的大出血和减少术中出血量，也可缩短手术时问； 还可避免钩突部残留引起的术后胰腺组织坏死脱 落、感染和出血；并可减少术中肿瘤细胞的播散，大 大减少 SMV和(或)SMA的误切。 参 考 文 献 [1]Lavu H，Mascaro AA，Grenda DR，et a1．Margin Positive pancreatic0duodenect0my is superior to palliative bypass in locally advanced pancreatic ductal adenocarcinoma．J Gastrointest Surg． 2009，13：1937-1947． [2]Kato K，ramada S，Sugimoto H，et a1．Prognostic factors for survival after extended pancreatectomy for pancreatic 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