胸膜间皮瘤-推荐课件

多模态成像在恶性胸膜间皮瘤特征、分类和分期的应用大同三医院王巧玲概述恶性胸膜间皮瘤是最常见的原发胸膜恶性肿瘤，占胸膜肿瘤的第二位，约80%的患者有石棉接触史，预后差，诊断后的中位 存活期为9-17个月。事实上，如果在疾病早期能及时诊断和实施针对的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，能够降低发病率和死亡率，提高生存率。国际间皮瘤研究组织根据总体存活率将疾病分为几个等级，分别是：原发肿瘤（T），淋巴结转移（N）和转移性疾病（M），放射科医生可以通过多种医学成像方法了解MPM的临床表现，将这些特征转化为相应的等级系统并提出相应的治疗方案。计算机断层扫描（CT）是用来评估MPM疾病特征的主要成像手段，能够有效地呈现原发肿瘤，胸内淋巴结病和胸腔外扩散的病变程度。然而，近年来诸如对胸腔的核磁共振成像(MR)以及带氟脱氧葡萄糖的正电子成像术(PET/CT)等成像技术作为CT成像的补充也用来 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 MPM的患者。胸腔磁共振成像对于识别胸壁，胸腔纵隔膜和横膈膜的入侵非常有效，而(PET/CT)能够精确地显示胸腔内和胸腔外的淋巴结和肿瘤转移性疾病。危险因素石棉第一，职业暴露石棉的人群，特别是直接暴露在蓝石棉下的采矿和磨矿工人。有作者曾对澳大利亚矿那些暴露在蓝石棉之下的人群进行深入细致的研究。那个地方曾经是历史上最可怕的工业灾难地之一。不仅矿工严重暴露在石棉之下，而且石棉残渣被用来取代草坪铺在学校的运动场和城镇的广场，结果导致恶性胸膜间皮瘤大爆发，很多年轻的患者是因为幼时在石棉废料上玩耍所致。第二，间接职业暴露的人群，即使用石棉产品的工人，如水管工人、木匠、防卫人员、石棉绝缘体安装工人等中也发现石棉相关疾病。第三，环境暴露石棉的人群，是指那些身处工业化国家而无意识地接触石棉者，他们占了恶性胸膜间皮瘤病例的20%~30%。危险因素猿病40（SV40）是一种DNA病毒，也被认为是恶性胸膜间皮瘤病因之一。这种病毒是存在于人类和啮齿动物细胞内的一种强力的瘤源性病毒，可以阻断肿瘤抑制基因。在脑和骨的肿瘤、淋巴瘤和恶性胸膜间皮瘤里已经发现SV40DNA序列，在非典型间皮细胞增生和间皮非侵入性损害中也发现有该序列。有作者推测35至50年前SV40可能通过注射脊髓灰白质炎疫苗悄悄地传播给了人类。这种对SV40在恶性胸膜间皮瘤的发病机理中作用的假设已经成为争论的焦点，它的作用仍然有待证明。危险因素恶性肿瘤的放射治疗例乳癌、肺癌等流行病学及临床特征起源于胸膜间皮细胞，可累及肺和胸壁，与石棉接触高度相关，潜伏期约20-50年，如果不进行治疗，4-8月死亡；石棉的接触时间和强度能增大MPM的致病性（石棉纤维致癌性与纤维的长宽比呈一定相关性，比率越高，致癌性越高）通常发生于50-70岁，男：女=4：1，美国的年发生率2500人次临床症状:非胸膜炎性的胸膜疼痛、呼吸困难典型诊断：影像引导穿刺、手术活检，敏感性分别约86%、94-100%,播散率4%、22%实验室检查serumlevelsofsolublemesothelin-relatedprotein(SMRP)是提高的，METE分析调查研究报告证明SMRP诊断MPM敏感性64%,特异性89%，CEA、免疫组化渗出液、基因标记可以是阳性的组织学类型上皮型55-65%预后较好肉瘤型10-15%侵袭性强,生存<6月混合型20-35%必须包含10%以上的上皮和肉瘤成分壁层胸膜多于脏层胸膜，右侧多于左侧，肿瘤可以融合呈胸膜斑块;尸检显示胸膜外转移的机率约55%分期恶性胸膜间皮瘤的分期系统国际间皮瘤研究组(IMIG)对恶性间皮瘤的分期 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 (1)T原发瘤及其程度Tla肿瘤局限于壁层胸膜，包括纵隔和横膈胸膜；脏层胸膜未受累及。Tlb肿瘤累及壁层胸膜，包括纵隔和横膈胸膜；脏层胸膜也散在肿瘤病灶。T2肿瘤累及全部胸膜表面（壁层胸膜、纵膈胸膜、横膈胸膜、脏层胸膜），横隔和/或脏层胸膜肿瘤互相融合，或者肿瘤从脏层胸膜侵犯下面的肺组织T3肿瘤为局部晚期，但有可能切除，肿瘤累及所有胸膜表面并累及筋膜（覆盖、支持或连接肌肉或内脏器官的结缔组织薄膜）；肿瘤侵犯胸腔其他部位形成单一可切除的肿块；累及心包。T4肿瘤为局部晚期、不可切除，累及所有胸膜表面，胸壁有肿瘤弥漫侵犯或形成肿块，伴有或不伴有肋骨破坏；肿瘤直接穿破膈肌浸入腹膜；肿瘤直接蔓延至对侧胸膜；肿瘤直接蔓延至一个或多个纵隔器官；肿瘤直接侵犯脊椎；肿瘤侵犯心包膜的内层并伴有或不伴有心包积液，或者累及心肌。恶性胸膜间皮瘤的分期系统国际间皮瘤研究组(IMIG)对恶性间皮瘤的分期标准(1)N淋巴结N0无区域淋巴结转移N1转移至同侧气管肺或肺门淋巴结N2转移至纵隔或气管隆突（位于气管分叉下方）淋巴结N3转移至原发瘤对侧淋巴结M转移M0无远处转移M1有远处转移影像特征单侧胸腔积液、胸膜增厚、同侧容积减小、局部侵犯、淋巴结增大、远处转移，个别影像表现是非特异性的，出现一个以上要首要考虑，特别是有临床症状的患者胸片单侧胸腔积液，30-80%弥漫性胸膜增厚，胸膜结节发现比率分别约60%、45-60%肿瘤可延伸至叶间裂肺容积减小，同侧胸膜、纵膈胸膜转移、肋间隙变窄，区分骨化、钙化石棉相关的胸膜斑Figure1.Pleuraleffusionina47-year-oldmanwithMPM.(a)Posteroanteriorradiographshowsadependentrightpleuraleffusion.(b)Axialcontrastmaterialenhancedwell-collimatedCTimageatthelevelofthemitralvalveshowsamoderate-sizedrightpleuraleffusion.Figure2.Nodularpleuralthickeningina59-year-oldmanwithMPM.(a)Posteroan­teriorradiographshowscircumferentialpleu­ralthickeningintherighthemithorax,withextensionalongtheminorfissure(arrow).(b)Axialcontrast-enhancedwell-collimatedCTimageattheleveloftherightpulmo­naryarteryshowsextensivenodularpleuralthickening(arrows)intherighthemithorax.Notetheipsilateralvolumeloss.(c)Coronalreformattedcontrast-enhancedCTimageatthelevelofthebronchusintermediusdemon­stratesextensionofthetumoralongtherightminorinterlobarfissure(arrow).ThefindingsconstituteaT2tumor.Figure3.Osteocartilaginousdifferentiationina54-year-oldmanwithMPM.(a)Posteroante­riorradiographshowsextensiveossificationofpleuraldiseaseinthelefthemithorax.Nodularityseenalongthelaterallefthemithoraxisconsis­tentwithchestwallinvasion,andthereisipsi­lateralvolumeloss.Calcifiedpleuralplaquesareseenintherighthemithorax(arrow).(b)Axialnonenhancedwell-collimatedCTimageoftheinferiorlefthemithoraxshowsextensivetumorinvolvementwithextensionintothechestwall.Figure4.Asbestos-relatedpleuraldiseaseina51-year-oldmanwhosubsequentlydevelopedMPM.(a)Posteroanteriorradiographshowsbilateralpleuralplaquesthatresultina“shaggy”cardiacsilhouette(whitearrow)andill-defineddiaphragmaticcontours(blackarrow).(b)Axialcontrast-enhancedCTimageatthelevelofthemainpulmonaryarterybifurcationshowsextensivecalcifiedandnoncalcifiedpleuralplaquessecondarytolong-standingasbestosexposure.Notethemediastinalpleuralplaques(arrow),whichareuncommonlyseen.CT原始肿瘤延伸范围局部发病情况胸廓内淋巴结、纵膈侵犯、心包转移或胸腔外转移肺内转移情况单独评估肿瘤分期及治疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 胸膜局部增厚、环形或者大范围增厚超过1cm以上提示恶性胸膜疾病区分钙化情况Figure5.Mediastinalinvasionina64-year-oldwomanwithMPM.Axialcontrast-enhancedwell-collimatedCTimageattheleveloftheleftventricleshowsalargerightchestmass(whitearrow)representingMPMthatextendsintothemediastinalfat,exertsmasseffectontherightheartchambers,andoccludesarightpulmonaryvein(blackarrow).Arightpleuraleffusionisalsoseen.Thelossoffatandtissueplanesisconsistentwithmediastinalinvasion.ThemassconstitutesaT4tumorwithinvasionofmediastinalstructures；Figure6.Mediastinalinvasionina58-year-oldmanwithMPM.Axialcontrast-enhancedwell-collimatedCTimagejustinferiortothetransversethoracicaortashowscircumferentialnodularpleuralthickeningintherighthemithorax.Thetumorinvadesthemediastinumandsurroundsthetracheaandesophagus.Figure7.Transmuralpericardialinvasionina66-year-oldmanwithMPMandpreviousrightextrapleuralpneumonectomy.Axialcontrast-enhancedwell-collimatedCTimageattheleveloftherightpulmonaryarterystumpshowsdiffusesofttissuesurroundingthethoracicaortaandpulmonaryarteriesinthemediastinum(whitearrows).Notethestumpthrombosisoftherightpulmonaryartery(blackarrow).Asmallleftpleuraleffusionisalsoseen.TransmuralinvolvementofthepericardiumconstitutesaT4tumorandisunresectable.Figure8.Focalchestwallinvasionina54-year-oldmanwithMPM.Axialcontrast-enhancedCTimageattheleveloftherightpulmonaryarteryshowspleuralthickeningintheanteriorrighthemithorax(arrowhead)andfocalchestwallinvasion(arrow).Notethesmallrightpleuraleffusionandanteriormediastinallymphadenopathy.FocalchestwallinvasionwithipsilateralpleuralinvolvementconstitutesaT3tumorandisresectable.Figure9.Invasionofthethoracicspineina61-year-oldmanwithMPM.Coronalreformattedcontrast-enhancedwell-collimatedCTimageatthelevelofthedescendingthoracicaortashowsextensivepleuralthickeningintherighthemithorax(whitearrow)andextensionalongtherightmajorinterlobarfissure(arrowhead).NotetheinvasionoftheT2vertebralbody(blackarrows),afindingthatconstitutesaT4tumorandisunresectable.Figure10.Transdiaphragmaticextensionina62-year-oldmanwithMPM.Axialcontrast-enhancedwell-collimatedCTimageattheleveloftherighthemidiaphragmshowsnodularpleuralthickeningintherighthemithoraxandarightpleuraleffusion.Thereiscompleteencasementoftherighthemidiaphragmandlossofthefatplanebetweenthediaphragmandliver(arrows),findingssuggestiveoftransdiaphragmaticextensionofthetumor.ThefindingswereconfirmedatlaparoscopyandrepresentunresectableT4disease.Figure11.Intrathoraciclymphadenopathyina52-year-oldmanwithMPM.Axialcontrast-enhancedwell-collimatedCTimageatthelevelofthetransversethoracicaortashowsextensivebilateralpleuralthickeningthatisgreaterinthelefthemithoraxthanintherighthemithorax.Theenlargedrightparatracheal(whitearrow)andprevascular(blackarrow)lymphnodesareconsistentwithnodalinvolvementandconstituteN3disease.Figure12.Pulmonarymetastaticdiseaseina59-year-oldmanwithMPM.Axialcontrast-enhancedwell-collimatedCTimagejustinferiortothepulmonaryarteriesshowsextensivepleuralthickeningintherighthemithorax,withextensionalongtheinterlobarfissures.Thethickeningandnodularityoftheinterstitiumandopacityintherightlungareconsistentwithlymphangiticcarcinomatosis.MRI提供更精确的分期信息 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 胸壁、纵膈侵犯、和隔膜侵犯方面具有高度敏感性单侧胸腔积液,T2高信号胸膜增厚，T1低信号，T2和质子像中等信号，增强呈显著强化广泛应用于胸壁侵犯(MRI:CT=69%:46%)、膈肌侵犯的诊断(MRI:CT=82%:55%)Figure13.MRimagingevaluationofa61-year-oldmanwithMPM.(a)AxialT1-weightedMRimageattheleveloftheleftpulmonaryarteryshowsextensivepleuralthickeningthatisisointenserelativetomuscleinthelefthemithorax.(b)AxialT2-weightedMRimagedemonstratesdiffusehyperintensityofthethickenedpleurarelativetomuscle.(c)Axialcontrast-enhancedT1-weightedMRimageshowsdiffuseenhancementofthethickenedpleurainthelefthemithorax.Figure14.Focalchestwallinvasionina48-year-oldmanwithMPM.Axialcontrast-enhancedT1-weightedMRimageatthelevelofthecavoatrialjunctionshowsenhancingsofttissueintherighthemithorax,withfocalinvasionoftherightanteriorchestwall(arrowheads)andanteriormediastinalfatandpleuralthickeningintheposteriorrighthemithorax.ThefindingsofinvasionofthemediastinalfatandasinglefocusofchestwallinvasionconstitutearesectableT3tumor.Figure15.Diaphragmaticinvasionandtransdiaphragmaticextensionina59-year-oldmanwithMPM.SagittalT1-weightedMRimageattheleveloftherightinterlobarfissuresshowsencasementoftherighthemidiaphragmandinvasionoftheanteriorliver(blackarrow).Diaphragmaticinvasionandtransdiaphragmaticextensionofthetumorwereconfirmedatlaparoscopy.Notethetumorextensionalongtherightinterlobarfissures(whitearrows).PET/CT作为一种重要的辅助检查或许可用于MPM的诊断和分期，结合了FDG提供的代谢信息和CT提供的解剖信息测量摄取值的大小，摄取值越大，生存时间越短典型表现胸膜增厚区域呈异常高代谢浓聚描述纵膈、胸壁侵犯、膈肌侵犯，更好的展示胸内外淋巴结转移情况对于Ⅱ、Ⅲ期疾病PET/CT准确性1.0，CT分别为0.77、0.75，PET为0.86、0.83，MRI为0.8、0.9PET/CT可因能识别最大FDG摄取位点、引导外科活检评估治疗反应，检测疾病复发Figure16.FDG-avidpleuralthickeningina53-year-oldmanwithMPM.Axialfusedwell-collimatedPET/CTimageatthelevelofthetransversethoracicaortashowsFDG-avidnodularpleuralthickeninginthelefthemithorax(arrow),afindingthatextendsalongtheleftinterlobarfissure.Figure17.Focalinvasionofthechestwallina53-year-oldmanwithMPM.Axialfusedwell-collimatedPET/CTimageattheleveloftheT12vertebralbodyshowsFDG-avidpleuralthickeningintherighthemithoraxandfocalinvasionoftherightposterolateralchestwall(arrow).FocalinvasionofthechestwallconstitutesaT3tumorandisresectable.Figures18,19.(18)Transdiaphragmaticextensionina64-year-oldmanwithMPM.Axialfusedwell-collimatedPET/CTimageattheleveloftheT12vertebralbodyshowsFDG-avidpleuralthickeningintheinferiorrighthemithoraxandirregularityofthesurfacecontouroftheliver,findingssuggestiveoftransdiaphragmaticextension.Diaphragmaticinvolvementandtransdiaphragmaticextensionofthetumorwereconfirmedatlaparoscopy.NotetheFDG-avidlymphnode(arrow)nearthedescendingthoracicaorta.(19)Intrathoraciclymphadenopathyina69-year-oldwomanwithMPM.Axialfusedwell-collimatedPET/CTimageattheleveloftheleftatriumshowsFDG-avidpleuralnodulesintheanteriorrighthemithorax,aswellasFDG-avidparacardiac(blackarrow)andrighthilar(arrowhead)lymphadenopathy.AnFDG-avidrightaxillarynodalmetastasis(whitearrow)isalsoseen.Figure20.Metastaticdiseaseina53-year-oldmanwithMPM.CoronalreformattedfusedPET/CTimageshowsFDG-avidcircumferentialpleuralthickeningintherighthemithorax.AroundedfocusofFDGuptakeisseenintherightchestwallatthesiteofpreviouschesttubeplacement(arrow).AsubtlefocusofincreasedFDGuptakeisseenintheleftiliacwing(arrowhead).NolyticorscleroticlesionwasidentifiedatCT,andthepatientdidnothavesymptomsreferredtothisarea.PET/CTwasusedtodirecttissuesamplingofthebonelesion,whichconfirmedmetastasisandexcludedthepatientfromsurgery.Figure21.PET/CTusedtoevaluatetreatmentresponseina57-year-oldmanwithMPM.(a)Axialfusedwell-collimatedPET/CTimageoftheinferiorlefthemithoraxshowsFDG-avidcircumferentialpleuralthickening.(b)Axialfusedwell-collimatedPET/CTimageobtainedafteronecycleofcisplatinandpemetrexedtherapyshowsasignificantintervaldecreaseinFDGuptakeinthetumorandadecreaseinpleuralthickening.Asmallpericardialeffusionisseen.Figure22.PET/CTimagesina61-year-oldmanwithrecurrentMPMafterleftextrapleuralpneumonectomy.(a)Axialfusedwell-collimatedPET/CTimageoftheinferiorlefthemithoraxshowsFDG-avidsofttissueanteriorly,afindingconsistentwithrecurrentMPM.(b)Axialfusedwell-collimatedPET/CTimageattheleveloftheleftpulmonaryarteryshowsanFDG-avidaortopulmonarywindowlymphnode(whitearrow)andanFDG-avidmetastasisintheleftposteriorchestwall(blackarrow).鉴别诊断胸膜转移瘤最常见的胸膜恶性肿瘤，常见原发性肿瘤向胸膜转移有肺癌（40%）、乳腺癌（20%）、淋巴瘤（10%）、卵巢癌或胃癌（5%）典型影像表现：胸腔积液、胸膜增厚、结节特定的免疫学因子可鉴别乳腺癌胸膜转移、肝多发转移鉴别诊断胸腺瘤前纵隔最常见的原发性肿瘤，Ⅳa期转移瘤胸腺瘤表现为胸膜增厚、胸膜结节或肿块，晚期可侵入纵膈脂肪、心脑血管结构女，70岁，左侧胸痛二月余鉴别诊断局限性胸膜纤维瘤恶性程度较低的肿瘤，起源于间皮下结缔组织和脏胸膜表面，CT显示小病灶一般较均匀，与胸膜呈钝角，大病灶呈锐角，随体位变化而变化男，45岁，体检偶然发现鉴别诊断上皮性血管内皮瘤罕见的可能与石棉接触有关的肺和肝脏的血管瘤，与MPM、胸膜转移瘤相似；影像特征：包裹性胸腔积液、弥漫性小叶性胸膜增厚、胸膜肿块免疫组分鉴别：主要依赖于内皮细胞产生血管特异性标记如因子Ⅷ相关抗原、CD31、CD34等治疗及预后肿瘤因素如肿瘤的组织形态、肿瘤分期和患者因素如年龄、患者状态共同决定治疗方案。既往研究证明单一疗法（即手术，化疗，或放疗）对患者治疗效果有限。因此，目前的治疗方案注重多学科综合治疗，这种方式已表现出更好的治疗效果。化疗MPM患者大多数在疾病晚期被诊断。因此，化疗仍然是治疗主要手段顺铂为基础，培美曲塞作为一线药物用于不能手术切除的患者放疗前辅助治疗手术Ⅰ、Ⅱ期患者，胸膜切除术、胸膜剥脱术、胸膜外全肺切除术，最近研究表明这种治疗方式患者的生存分期与其他患者分期无统计学差异术后复发率高，转移瘤少见放疗放射疗法是一种辅助性和姑息性疗法，因其具有肺损伤作用而不能使用根治剂量。虽然已有研究表明放射疗法能够减少肿瘤种植，但是目前不推荐使用预防性放疗。胸膜外全肺切除术后调强放射疗法（IMRT）可降低局部区域复发，在IMRT治疗前，应由肿瘤医师和外科医师共同决定手术切除范围，通常包括所有术前胸膜表面，同侧纵隔淋巴结，横隔膜后区域以及手术切口的深缘Figure23.CTimagesina62-year-oldmanwithMPMwhounderwentextrapleuralpneumonectomyandIMRT.(a)Axialcontrast-enhancedwell-collimatedCTimageatthelevelofthemitralvalveshowspostsurgicalchangesconsistentwithaleftpneumonectomy.(b)OnanaxialnonenhancedCTimageobtainedforIMRTplanning,contourshavebeendrawnalongthelefthemithoraxandincludethepreoperativepleuralsurfaces,retrocruralspace,anddeepmarginofthesurgicalincision.预后MPM患者总体预后不良，诊断后的中位生存期为9-17个月。然而，已经明确了某些因素影响存活时间。例如，上皮型MPM患者平均存活时间较肉瘤型MPM患者长。其他具有改善存活期的因素包括疾病局限于壁层胸膜，切除边缘肿瘤细胞检查阴性以及淋巴结未受累。导致预后不良或存活率降低的因素包括肿瘤为肉瘤型，胸痛，年龄大于75岁，男性，功能状态差以及体重减轻。结论MPM是一种稀有的起源于胸膜间皮细胞的肿瘤，是最常见的胸膜原发肿瘤，肿瘤预后差，诊断后中位生存期是9-17个月，然而，早期诊断和治疗对改善存活率，降低发病率和死亡率是有用的，因此，放射科医师在运用CT、MRI、PET/CT对评估和分期MPM是相当重要的，CT保持基本的影像模式有效的评价原发肿瘤的范围，胸内淋巴结及胸外的转移情况，胸部MRI影像有效的补充了CT鉴别胸膜、纵膈及膈的侵袭情况，PET/CT对寻找胸腔内外的淋巴结及转移瘤是有用的。