第四十七章 抗恶性肿瘤药物

第四十七章抗恶性肿瘤药物AntineoplasticDrugs*抗恶性肿瘤药物*学习要求：1.熟悉肿瘤细胞增殖周期动力学及其临床意义。2.掌握抗癌药物作用的细胞生物学 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 与生化机制及共同的不良反应。3.了解肿瘤细胞的耐药机制。4.熟悉各类抗癌药的主要适应证及用药原则。5.了解影响免疫功能的药物。*抗恶性肿瘤药物*概述目前治疗措施：化疗、放射、手术、中医、免疫疗法、基因治疗、肿瘤疫苗、抗体恶性肿瘤癌肉瘤白血病*抗恶性肿瘤药物*抗恶性肿瘤药三大手段：化疗、外科手术和放射治疗化疗从姑息性目的向根治目标迈进抗恶性肿瘤药正从传统的细胞毒类药物向针对机制的多环节作用的新型抗恶性肿瘤药发展肿瘤内科学的进步促进了肿瘤的治疗向综合治疗方向发展*抗恶性肿瘤药物*肿瘤细胞生物学与药物治疗关系细胞周期细胞凋亡细胞的增殖失控与端粒酶细胞分化侵袭和转移肿瘤抑制基因的失活原癌基因的激活*抗恶性肿瘤药物*化疗适应证造血系统恶性肿瘤：白血病、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤;某些化疗效果好的实体瘤：皮肤癌、绒癌、恶性葡萄胎、睾丸癌、小细胞肺癌;实体瘤术后或放疗后的巩固治疗,或有复发和播散者;实体瘤已有广泛转移，不适于手术或放疗者.*抗恶性肿瘤药物*化疗的两大障碍毒性反应耐药性*抗恶性肿瘤药物*恶性肿瘤治疗的新药物生物反应调节药:干扰素,免疫治疗、细胞因子肿瘤细胞诱导分化药:维A酸肿瘤细胞凋亡诱导药:亚砷酸,抗肿瘤侵袭及转移药新生血管生成抑制药:Avastin肿瘤耐药性逆转药:维拉帕米,环孢素肿瘤基因治疗药物:目的基因、抑癌基因纳米药物（抗体包衣、高分子包裹、磁性）*抗恶性肿瘤药物*第一节抗肿瘤药物的分类及作用机制一根据药物化学结构和来源分类烷化剂:氮介类,乙烯亚胺类,亚硝胺类等抗代谢药:叶酸,嘧啶,嘌呤类似物抗肿瘤抗生素:丝裂霉素,博来霉素,放线菌素等;抗肿瘤植物药:长春碱类,喜树碱类,紫杉醇等激素:肾上腺皮质激素,雌激素,雄激素及其拮抗药;其它:铂类配合物和酶等二、作用机制1.细胞生物学机制肿瘤细胞的共同特点：增殖基因被开启或激活，分化基因被关闭或抑制无限增殖状态机制：抑制增殖;诱导分化；诱导死(凋）亡;*抗恶性肿瘤药物**抗恶性肿瘤药物*生长比率（growthfraction，GF）:肿瘤细胞增殖群/全部肿瘤细胞群;控制点（checkpoint）:G1/S期,S/G2期,G2/M期的交界点;细胞周期非特异性药物(CCNSA):能杀灭处于增殖周期各时相的细胞,甚至G0期细胞的药物;细胞周期(时相)特异性药物(CCSA):仅对增殖周期的某些时相敏感而对G0期细胞不敏感的药物.*抗恶性肿瘤药物*2.生物化学机制•干扰核酸生物合成:阻止叶酸辅酶形成阻止嘌呤,嘧啶类核甘酸形成阻止核甘酸聚合•直接影响DNA结构与功能;•干扰转录过程和阻止RNA合成;•干扰蛋白质合成与功能:影响纺锤丝形成,干扰蛋白体功能,干扰氨基酸供应;•调节激素平衡*抗恶性肿瘤药物**抗恶性肿瘤药物*三、耐药性天然耐药性(naturalresistance)：对药物一开始就不敏感,如非增殖G0期肿瘤细胞;获得性耐药性(acquiredresistance):对原来敏感的药物,治疗一段时间后不敏感;多药（向）耐药性(mutildrugresistance):是指肿瘤细胞在接触一种抗恶性肿瘤药后,产生了对多种结构不同,作用机制各异的其它抗恶性肿瘤药的耐药性.耐药性的遗传学基础肿瘤细胞在增殖过程中有较固定的突变率，每次突变都可导致耐药性菌株的出现，因此分裂次数越多，耐药菌株出现的机会越大。*抗恶性肿瘤药物*耐药机制：1、改变跨膜转运机制使药物不能通过正常方式到达肿瘤细胞的作用部位。2、产生特殊的膜蛋白如Ｐ－糖蛋白，加速药物从细胞内泵出细胞外。3、改变代谢途径使药物作用靶点发生变化，失去抗代谢作用。4、产生耐药基因其 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达产物可修复药物损伤的DNA，使障碍肿瘤细胞凋亡。*抗恶性肿瘤药物*四、毒性反应1.近期毒性（1）共有反应骨髓抑制：除激素类、博来霉素、门冬酰胺酶外;消化道反应：恶心、呕吐脱发*抗恶性肿瘤药物*（2）特有反应心脏毒性：柔红霉素、多柔比星、三尖杉酯碱呼吸系统毒性：博来霉素、白消安、CTX肝脏毒性：MTX、羟基脲、CTX、鬼臼毒素类肾和膀胱毒性：CTX、顺铂神经毒性：长春新碱、紫杉醇、门冬酰胺酶过敏反应：博来霉素、L-门冬酰胺酶、紫杉醇*抗恶性肿瘤药物*2.远期毒性第二原发性恶性肿瘤不育和致畸*抗恶性肿瘤药物*第二节常用抗恶性肿瘤药物一、影响核酸生物合成的药物（抗代谢药）2.胸苷酸合成酶抑制剂5-氟尿嘧啶（fluorouracil）：S,消化道癌、乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌、绒癌、膀胱癌、鼻咽癌、前列腺癌。1.二氢叶酸还原酶抑制剂甲氨蝶呤（methotrexate）：儿童急性白血病、绒癌、恶性葡萄胎、卵巢癌、消化道癌、头颈部肿瘤；骨髓抑制(甲酰四氢叶酸钙预防)*抗恶性肿瘤药物*5.DNA多聚酶抑制剂阿糖胞苷（cytaraabine）：S,非淋（急粒、单核细胞白血病）4.核苷酸还原酶抑制剂羟基脲（hydroxycarbamide）：S,慢粒；同步化（G1期）。3.嘌呤核苷酸合成抑制剂6-巯基嘌呤（mercaptopurine)：S,儿童急淋（维持治疗）、绒癌。*抗恶性肿瘤药物*这类药物又称抗代谢药，它们的化学结构与核酸代谢的必需物质如叶酸、嘌呤、嘧啶等相似。因此，能特异性地干扰核酸代谢，阻止肿瘤细胞的分裂繁殖。主要作用于S期，属周期特异性药物。共性：主要干扰DNA合成，也能抑制RNA合成，从而抑制蛋白质合成，瘤细胞可通过改变代谢途径，对药物产生耐药性。选择性不高，多数能引起造血系统抑制、胃肠道黏膜损害、肝损害等。*抗恶性肿瘤药物*药物作用时期作用机制临床应用甲氨蝶呤（MTX） （-）脱氧胸苷酸合成儿童急白；绒癌；实体瘤骨肉瘤、鳞癌、乳腺癌5-氟尿嘧啶（5-FU）S期（-）脱氧胸苷酸合成消化道癌；女性癌；皮肤癌；头颈部肿瘤6-巯嘌呤（6-MP）S期（-）嘌呤核苷酸合成急淋；慢粒；绒癌羟基脲（HU）S期（-）核苷酸还原酶慢粒；黑色素瘤；结肠癌；头颈部癌阿糖胞苷（Ara-C）S期-DNA多聚酶干扰DNA复制急粒；消化道癌单核细胞白血病二、影响DNA结构与功能的药物(非特异)1.烷化剂特点：化学性质高度活泼，具有一或两个烷基。作用机制：与DNA或蛋白质分子中亲核基团（氨基、羧基、羟基、磷酸基）起烷化反应交叉联结或脱嘌呤DNA链断裂或复制时碱基配对错码DNA结构和功能损害细胞死亡;*抗恶性肿瘤药物*塞替哌(Thiotepa,TSPA类)：较广谱；乳腺癌、卵巢癌、膀胱癌、肝癌；局部刺激性小，可注射和腔内给药。氮芥(chlormethine,HN2)：恶性淋巴瘤;高效、速效。环磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)：环磷酰胺P450醛磷酰胺磷酰胺氮芥；广谱:恶性淋巴瘤、急淋、肺癌、乳腺癌、卵巢癌、多发骨髓瘤、神经母细胞瘤；免疫抑制；丙烯醛出血性膀胱炎(巯乙磺酸钠预防)。*抗恶性肿瘤药物*卡莫司汀(carmustine)：脂溶性高，易透过血脑屏障；脑瘤、恶性淋巴瘤,骨髓瘤,黑色素瘤、胃肠道肿瘤。白消安(busulfan;马利兰,myleran)：慢粒,原发性血小板增多症,真性红细胞增多症；闭经、睾丸萎缩。*抗恶性肿瘤药物*2.破坏DNA的抗生素类•博来霉素(bleomycin)：含多种糖肽的复合抗生素；G2和M期；在A-T配对处与DNA结合DNA链断裂复制受阻；鳞状上皮癌、淋巴瘤、睾丸癌；肺间质纤维化。•丝裂霉素(mitomycin)：广谱；具有烷化作用（与DNA双链交叉联结，抑制其复制；使DNA断裂）；消化系统癌症、肺癌、子宫颈癌、乳腺癌,慢粒。*抗恶性肿瘤药物*3.破坏DNA的铂类配合物•顺铂(cisplatin,DDP),卡铂(carboplatin)：Pt2+与碱基（G、A、C）交叉联结；非精原细胞性睾丸瘤、头颈部鳞癌、卵巢癌、膀胱癌、乳腺癌、肺癌；肾和耳毒性。4.拓朴异构酶（I或II）抑制药•喜树碱(camptothecine):胃肠癌、绒癌、恶性葡萄胎,急慢粒、肝癌、头颈部癌。•鬼臼毒乙叉苷(etoposide):睾丸癌、肺癌、儿童白血病(婴儿单核白）。三、干扰转录过程和阻止RNA合成的药物共性：嵌入DNA碱基对，干扰转录过程，阻止RNA合成；周期非特异性。•放线菌素D(dactinomycin)：G1期；恶性葡萄胎,绒癌,肾母细胞瘤、横纹肌肉瘤、霍奇金病。•多柔比星(doxorubicin):S和M期；急淋、急粒、恶性淋巴瘤、实体瘤；心肌退行性病变和心肌间质性水肿.*抗恶性肿瘤药物*四、干扰蛋白质合成与功能的药物1.微管蛋白活性抑制药影响微管装配和纺锤丝形成有丝分裂停止(M期)•长春碱(vinblatine)：急性白血病、恶性淋巴瘤、绒癌；外周神经炎。•紫杉醇(paclitaxel)：转移性卵巢癌、乳腺癌；周围神经病变、过敏反应。*抗恶性肿瘤药物*2.干扰核蛋白体功能的药物•三尖杉酯碱(harringtonine)：抑制蛋白质合成起始阶段，使核蛋白体分解，释出新生肽链，抑制有丝分裂；急粒、急单（急非淋）；心肌损害。3.影响氨基酸供应的药物G1•L-门冬酰胺酶(asparaginase)：急淋；过敏反应、精神症状。*抗恶性肿瘤药物*五、调节体内激素平衡的药物补充或拮抗调节平衡糖皮质激素：急淋、恶性淋巴瘤、慢淋雌激素：前列腺癌、绝经期乳腺癌雄激素：晚期乳腺癌选择性雌激素受体调节药：如他莫昔芬:乳腺癌,卵巢癌第三节抗恶性肿瘤药的用药原则3.从毒性考虑:减少毒性重叠,降低毒性;强的松,博来酶素+骨髓毒性药环磷酰胺+巯乙磺酸钠;甲氨蝶呤+甲酰四氢叶酸钙2.从生化机制考虑:MTX+6-MP1.从细胞增殖动力学考虑（1）招募作用：序贯使用周期特异和非特异性药物；（2）同步化作用：序贯使用周期特异性药物。*抗恶性肿瘤药物*4.从抗瘤谱考虑:胃肠道癌:氟尿嘧啶,环磷酰胺,丝裂酶素,羟基脲;鳞癌:博来酶素,甲氨蝶呤;肉瘤:环磷酰胺,顺铂,多柔比星;骨肉瘤:多柔比星,甲氨蝶呤+甲酰四氢叶酸钙;脑瘤:亚硝脲,羟基脲.鬼臼*抗恶性肿瘤药物*红豆杉*抗恶性肿瘤药物*喜树*抗恶性肿瘤药物*影响免疫功能的药物免疫系统的主要生理功能是识别、破坏和清除异物，以维持机体的内环境稳定。当免疫功能异常时，可出现免疫病理反应，包括变态反应（过敏反应）、自身免疫性疾病、免疫缺陷病和免疫增殖病等。*抗恶性肿瘤药物*机体免疫系统在抗原刺激下发生免疫应答反应：①感应期是巨噬细胞和免疫活性细胞处理和识别抗原阶段；②增殖分化期是免疫活性细胞被抗原激活后分化增殖并产生免疫活性物质的阶段；③效应期致敏淋巴细胞或抗体与相应靶细胞或抗原接触，可产生细胞免疫或体液免疫效应。正常的免疫应答反应在抗感染、抗肿瘤和抗器官移植排斥方面具有重要意义。药物通过影响以上的环节发挥免疫抑制或增强的作用。*抗恶性肿瘤药物*一、免疫抑制药共同特点：①缺乏选择性和特异性，对正常和异常免疫反应均有抑制作用；②对初次免疫应答反应的抑制作用较强，对再次则弱；③药物作用与给药时间、抗原刺激时间间隔和先后顺序密切相关；④多数有非特异性抗炎作用。*抗恶性肿瘤药物*主要药物：环孢素，他克莫司，肾上腺皮质激素类，抗代谢药（硫唑嘌呤、氨甲蝶呤、6-巯嘌呤），烷化剂（环磷酰胺），抗淋巴细胞球蛋白，霉酚酸酯，莱氟米特。*抗恶性肿瘤药物*二、免疫增强药增强机体特异性免疫功能，主要用于免疫缺陷病、慢性感染性疾病、肿瘤的辅助治疗药。主要药物：免疫佐剂，干扰素，白细胞介素－2，依他西脱，转移因子，胸腺素，左旋咪唑，异丙肌苷。*抗恶性肿瘤药物*根据抗肿瘤作用的生化机制,抗肿瘤可分为哪几类,各举2个代表药?试述抗恶性肿瘤药的用药原则?简述环磷酰胺的抗瘤活性和抗瘤谱?其引起化学性膀胱炎的原因和防治方法?思考题*抗恶性肿瘤药物*A.氟尿嘧啶B环磷酰胺C.博来酶素D.紫杉醇E.甲氨蝶呤F.羟基脲.可引起出血性膀胱炎的药物是:()需要用甲酰四氢叶酸钙减轻骨髓毒性的是:()用于治疗鳞状上皮癌的抗癌药是:()作为同步化药物,使肿瘤细胞集中于G1期的是:()属于微管蛋白活性抑制药的是:()EDFCB*抗恶性肿瘤药物*