第八章 生命体征的评估与护理

第八章　生命体征的评估与护理Vitalsignstemperaturepulserespirationbloodpressure生命体征体温呼吸血压脉搏　　　监测并及时正确地记录生命体征，为临床正确诊断、及时治疗及护理提供第一手资料和依据，是护理工作的重要任务。第一节体温的评估与护理教学目标：1.识记体温的正常值。2.理解体温的生理变化。3.掌握异常体温的观察与护理。4.掌握体温的测量 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 和记录。重点难点：重点　体温的测量方法和记录。难点　异常体温的观察与护理8－*一、体温的概念1、bodytemperature体核温度是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：稳定；较皮肤温度高2、shelltemperature体 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 温度/皮肤温度特点：稳定性差；低于体核温度 体温是怎样形成的？ 体温怎样能处于恒定？ 体温是怎样调节的？糖、脂肪、蛋白质热能50%转化复习相关知识 体温是怎样形成的？氧化分解复习相关知识体温怎样能处于恒定？产热散热8－*产热方式：化学产热部位：肝脏、骨骼肌成年人以战栗产热为主非战栗产热对新生儿尤为重要体液因素和神经因素参与产热调节8－*散热方式：物理（辐射、传导、对流、蒸发）散热器官：皮肤：主要散热器官，总散热量70%呼吸：29%排泄（尿、粪）：1%复习相关知识 体温是怎样调节的？产热散热(三）体温调节8－*（一）成人正常体温部位平均温度正常范围口温37.0℃36.3～37.2℃(97.3～99.0℉)肛温37.5℃36.5～37.7℃(97.7～99.0℉)腋温36.5℃36.0～37.0℃(96.8～98.6℉)直肠温度最接近人体内部温度二、正常体温及生理变化（二）生理变化：体温波动0.5~1℃内1、昼夜：周期性波动2、年龄：3、性别：4、活动：5、药物：6、其他：环境、情绪、进食、三、异常体温的评估及护理（一）体温过高（hperthermia）腋温超过37℃或口温超37.3℃，一昼夜体温波动在1℃以上可称为发热。原因：感染性发热与非感染性发热1、定义：体温超过正常范围。2、临床分级（以口温为 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ）低热37.3~38.0℃中热38.1~39.0℃高热39.1~41.0℃超高热>41℃人体最高耐热为40.6—41.4℃,高达43℃则很少存活，直肠温度持续超过41℃可引起永久性脑损伤3、过程及表现②高热持续期③体温下降期①体温上升期特点表现产热＞散热，体温上升。皮肤苍白、干燥无汗，畏寒、寒战产热≈散热，体温维持在较高水平面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏增快、头痛、头晕，食欲减退、全身不适、软弱无力散热＞产热，体温下降。大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低。防止虚脱4、常见热型稽留热continuedfever特点：T持续在39~40℃持续数天或数周24h波动范围不超过1℃常见病：急性传染病如：伤寒肺炎球菌性肺炎一、正常脉搏及其生理变化动脉有节律的搏动称为脉搏（一）脉搏的形成由于心脏周期性活动，使动脉内压和容积发生节律变化，这种变化以波浪形式沿动脉壁向外周传播形成脉搏。（二）正常脉搏及生理变化脉率:60—100次/分脉律:规则、均匀脉搏的强弱:一致动脉管壁的弹性:光滑柔软有弹性 脉搏可随年龄、性别、情绪、运动等因素而变动。一般女性比男性稍快。幼儿比成人快，运动和情绪变化时可暂时增快，休息和睡眠时较慢。（二）正常脉搏及生理变化二、异常脉搏的观察与护理1.频率异常速脉大于100次/分缓脉小于60次/分2.节律异常间歇脉二联律、三联律脉搏短绌（一）异常脉搏的观察3.脉搏强弱的异常洪脉交替脉奇脉丝脉见于高热患者见于大出血、休克患者。见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎等患者。见于心包积液和缩窄性心包炎。4.动脉管壁异常动脉硬化时，管壁粗硬，失去弹性，且呈纡曲状，用手触摸时，有紧张条索感，如同按在琴弦上，中医称为弦脉。见于动脉硬化患者。（二）异常脉搏的护理1.严密观察病情遵医嘱给药，做好心理护理，消除顾虑。2.协助做各项检查，如心电图等。3.适当休息，减少心肌耗氧量。4.根据患者病情给氧。5.健康教育。三、测量脉搏的方法【测量部位】凡身体浅表靠近骨骼的动脉，均可用以诊脉【用物】手表或秒表、笔和记录本。测量方法【操作方法】1.触诊法（1）诊脉前，患者情绪应稳定，避免过度活动及兴奋。（2）患者手腕放于舒适位置。（3）诊脉者以食、中、无名指（三指并拢），指端轻按于桡动脉处，压力的大小以清楚触到搏动为宜，一般患者计数半分钟，并将所测得数值乘2即为每分钟的脉搏数。异常脉搏（如心血管疾病、危重患者等）应测1分钟。测后记录结果【操作方法】（4）脉搏短绌的患者，应由两人同时测量，一人听心率，另一人测脉率，两人同时开始，由听心率者发出“起”、“停”口令，测1分钟。以分数式记录。记录方法为心率／脉率，如心率为100次，脉率为76次则写成100／76次／分。【操作方法】2.特殊仪器检测法（1）脉搏描记仪检测法用脉搏描记仪记录动脉搏动，称为脉搏曲线图。临床上利用观察脉搏波形，作为心血管疾病的诊断资料。（2）血压、脉搏监护仪一般用于危重患者，特别是对心脏病、手术期间与手术后患者的脉搏可起自动监护的作用。根据患者的具体情况设定脉搏的上、下限，限时仪器会自动发出光、声报警。其测量结果较为迅速、准确、客观。脉搏数据均有数码显示。【操作方法】【注意事项】1.活动或情绪激动时，应休息20分钟后再测。2.不可用拇指诊脉，以免拇指小动脉搏动与患者脉搏相混淆。3.偏瘫患者测脉应选择健侧肢体。第三节呼吸的观察与护理机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界吸取氧气排出二氧化碳，这种机体和环境之间的气体交换，称为呼吸。呼吸的全过程有三个组成部分，即外呼吸、气体在血液中的运输和内呼吸。呼吸运动是外呼吸的一种综合表现，包括吸气与呼气两个过程。一、正常呼吸及其生理变化成人在安静时每分钟16－20次，呼吸率与脉率之比约为1：4。呼吸可随年龄、运动、情绪等因素的影响而发生频率和深浅度的改变。年龄越小，呼吸越快；老年人稍慢；劳动和情绪激动时呼吸增快休息和睡眠时较慢。此外，呼吸的频率和深浅度还可受意识控制。一、正常呼吸及其生理变化二、异常呼吸的观察与护理1.频率异常呼吸增快＞24次/分见于高热、缺氧等患者呼吸减慢＜10次/分见于颅内疾病、安眠药中毒等（一）异常呼吸的观察正常与异常呼吸频率（一）异常呼吸的观察2.节律异常（1）潮式呼吸又称陈－施氏（Chyne-Stokes′s）呼吸（2）间断呼吸又称毕奥氏（Bior`s）呼吸（3）点头呼吸是呼吸中枢衰竭的表现（4）叹息式呼吸见于呼吸肌麻痹，或濒死的患者潮氏呼吸间断呼吸库斯莫氏呼吸（一）异常呼吸的观察3.深浅度异常（1）深度呼吸又称库斯莫氏（Kussmanl′s）呼吸。（2）浅快呼吸是一种浅而不规则的呼吸（一）异常呼吸的观察4.音响异常（1）蝉鸣样呼吸即吸气时有一种高音调的音响，多由于声带附近阻塞，使空气进入发生困难所致，常见于喉头水肿、痉挛、喉头有异物等患者（2）鼾声呼吸由于气管或支气管有较多的分泌物蓄积，使呼气时发出粗糙的鼾声。多见于深昏迷患者。（一）异常呼吸的观察5.呼吸困难患者主观上感到空气不足，呼吸费力；客观上可见呼吸用力，张口抬肩，鼻翼扇动，辅助呼吸肌也参加呼吸运动，呼吸频率、深度节律也有改变，可出现紫绀。有：（1）吸气性呼吸困难：吸气费力（2）呼气性呼吸困难：呼气费力（3）混合性呼吸困难：吸气和呼气均费力1.适当的休息2.适量的活动3.根据病情安置合适的体位4.保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。5.心理护理6.饮食、健康教育二、异常呼吸的观察与护理（二）异常呼吸的护理三、测量呼吸的方法方法：1．在测量脉搏之前或之后，护士的手仍按在患者手腕处，以转移其注意力，避免因素紧张而影响检查结果。2．观察患者胸部或腹部起伏次数，一吸一呼为一次，观察1分钟3．危重患者呼吸微弱不易观察时，用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，一分钟后记数。方法：1．在测量脉搏之前或之后，护士的手仍按在患者手腕处，以转移其注意力，避免因素紧张而影响检查结果。2．观察患者胸部或腹部起伏次数，一吸一呼为一次，观察1分钟3．危重患者呼吸微弱不易观察时，用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，一分钟后记数。注意事项：1.要在环境安静，患者情绪稳定时测量呼吸。2.在测量呼吸次数的同时，应注意观察呼吸的节律、深浅度及气味等变化。三、测量呼吸的方法第四节血压的观察与护理一、正常血压及其生理变化血压是指在血管内流动的血液对血管壁的侧压力。临床上所谓的血压一般是指动脉血压。当血液射入主动脉，此时动脉的压力最高，称为收缩压；当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，压力降至最低位，称为舒张压。收缩压与舒张压之间的压力差称为脉压。动脉血压与心输出量、血液粘稠度和外周阻力成正比，与血管壁的弹性成反比。血压通常以肱动脉血压为标准。正常成人安静时：收缩压为12－18.6Kpa(90-140mmHg)舒张压为8-12Kpa(60-90mmHg)脉压为4-5.3Kpa(30-40mmHg)（一）血压正常值正常人的动脉血压，经常在一个较小的范围内波动，保持相对恒定，但可因各种因素的影响而发生改变。1.年龄和性别2.时间和睡眠3.环境4.精神5.其它：温度、体型、体位（二）生理变化二、异常血压的观察与护理（一）异常血压的观察1.高血压未服抗高血压药，成人收缩压≥18.6kPa(140mmHg)和（或）舒张压≥12kPa(90mmHg)，即称为高血压。2.临界高血压成人血压值在正常和高血压之间。收缩压高于18.6kPa(140mmHg)而低于21.3kPa(160mmHg)，或舒张压高于12kPa(90mmHg)而低于12.7kPa(95mmHg),称为临界高血压。（一）异常血压的观察3.低血压成人收缩压低于12kPa(90mmHg),舒张压低于6.7kPa(50mmHg)称为低血压。4.脉压的变化脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全,主动脉硬化等；脉压减少，可见于心包积液、缩窄性心包炎等。二、异常血压的观察与护理（二）异常血压的护理1．心理护理发现血压异常时，勿流露出紧张表情,应与患者基础血压对照后，给予解释、安慰、并严密观察，做好记录。2．合理休息患者血压过高，应卧床休息；血压过低者，应迅速取平卧位，或休克卧位， 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