三级甲等妇幼机构妇幼保健院三甲评审复审条款评审思路三千条

第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 评审要点评审思路1.1.1坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。1.1.1.1坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。【C】1.领导班子成员及孕产保健、儿童保健、妇女保健、 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 生育技术服务、信息管理、健康教育、办公室、医务保健管理等岗位的中层干部能够熟练掌握并准确理解妇幼卫生工作方针、目标和职责任务等。质量管理科将妇幼卫生工作方针、目标和职责任务编写入《应知应会》。2.一般业务人员知晓妇幼卫生工作方针。逐一询问院领导、中层干部。每个科室随机抽查3名员工，必须全部熟练掌握，有1人不会视为全科不通过。【B】符合“C”，并本院发展战略、规划、年度计划等能够体现妇幼卫生工作方针及国家和省级妇幼发展规划的要求。事业发展部拟定发展规划体现妇幼卫生工作方针及国家和省级妇幼发展规划的要求。办公室根据发展规划制定医院年度 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 。【A】符合“B”，并有证据表明妇幼卫生工作方针在日常工作中得到贯彻落实。全院及部门、科室的月、年度工作计划和工作总结，体现妇幼卫生工作方针。1.1.2是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。1.1.2.1是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。（★）【C】1.由政府举办，不得以任何形式变更妇幼保健院所有权性质，不以营利为目的。1、办公室提供执业许可证，并在显著位置悬挂。2.事业发展部、医务科、保健科、健康教育科和党群工作部分别提供医院履行公共服务职能的资料(对口支援、基层指导、政府指令性任务、救灾、下乡、义诊、无偿献血、健康咨询、募捐以及卫生行政部门组织的社会公益活动）。2.妇幼保健院为第一设置名称（以本院执业许可证为准）。3.妇幼保健院性质明确，履行公共卫生服务职能。【B】符合“C”，并按照《关于卫生事业补助政策的意见》的规定，妇幼保健院的人员、公务和业务经费补助由政府提供，并按标准定额和公共卫生事业机构承担工作任务情况核定。设备购置、修缮等必要的发展建设经费由政府安排。计划财务部提供财务报表【A】符合“B”，并近2年政府提供的人员、公务和业务经费逐步增加。1.1.2.2控制特需服务规模。【C】1.特需服务门诊量占总门诊量的比例≤10%。查看妇幼信息科工作量报表2.住院特需服务床位数占实际开放床位数的比例≤10%。医务科提供全院床位分布图，分色标注特需床位【B】符合“C”，并有控制特需服务规模的措施与动态管理机制。医务科制订床位设置管理规定，明确各科室床位设置数量，特需床位数上限，每日统计，对超限科室进行干预。1.1.3以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。1.1.3.1围绕妇女儿童健康开展服务，不得向综合医院模式发展。强化公共卫生责任，突出群体保健功能。（★）【C】1.以妇女儿童健康为中心开展服务，妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的80%，且原则上不得设置与功能定位和职能任务无关的科室。医务科提供全院床位分布图，分色标注妇产科、儿科床位，不计算妇产、儿科无关科室2.强化公共卫生责任，院长为第一责任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策。保健科提供妇幼卫生公共政策内容，质量管理科编写应知应会。逐一询问院领导妇幼卫生公共政策。【B】符合“C”，并1.妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的90%。询问孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部负责人本辖区近3年妇女儿童死亡及健康状况，计划生育技术服务部负责人辖区近3年人口状况及计划生育服务状况，要求熟练掌握。各部的工作规划及工作计划体现并将预防为主的理念，工作总结有效果评价。2.孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部负责人掌握本辖区近3年妇女儿童死亡及健康状况，并将预防为主的理念融入到医疗保健工作中。3.计划生育技术服务部负责人掌握辖区近3年人口状况及计划生育服务状况。【A】符合“B”，并未加挂综合医院名称。1.1.4按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理。1.1.4.1按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理（实际提供的服务与本院执业许可证登记项目保持相一致）。【C】1.突出一级、二级预防与主动服务的理念，将孕产妇健康检查、儿童健康检查、妇女常见病查治、妇女“两癌”筛查、计划生育技术服务、健康教育与健康促进等列入服务重点，纳入年度工作计划，并落实。四大业务部、健康教育科以一级、二级预防为重点，制定年度工作计划，并提供院办公室汇总形成全院年度工作计划。2.基本保健服务内容连续、齐全，具体要求如下：各业务部设立相应科室，并实际开展各项业务，诊疗记录能够证实。(1)孕产保健部：提供婚前、孕前、孕期、分娩期、产褥期保健服务；对高危孕产妇进行专案管理；提供产科住院服务；(2)儿童保健部：提供新生儿保健、新生儿疾病筛查、儿童生长发育、营养、心理卫生、眼及视力保健、口腔保健、耳及听力保健、儿童康复、儿童常见病诊治和中医儿童保健等服务；对高危儿进行专案管理；提供儿科住院服务；(3)妇女保健部：提供青春期保健、更老年期保健、妇女心理卫生、营养、乳腺保健、妇女常见病诊治、生殖保健和中医妇女保健等服务，提供妇科住院服务；(4)计划生育技术服务部：履行计划生育宣传教育、技术服务、优生指导、药具发放、信息咨询、随访服务、生殖保健和人员培训八项职能任务。【B】符合“C”，并有促进科室提供主动服务的制度与措施。每年根据辖区妇女儿童发病的特点，深入辖区，为高危人群提供主动服务。人力资源部制定《绩效考核与分配方案》，体现对业务部提供主动服务的监督考核与激励措施。四大业务部每年对辖区妇女儿童进行常见疾病及分布人群分析，根据发病率排序，制订一、二级预防实施方案并实施。【A】符合“B”，并近3年，根据群众需求不断增加服务内容，深化服务内涵。四大业务部提供近3年新增妇女儿童相关疾病保健及临床业务的证据。（新设科室、新开展业务的审批文件，诊疗记录能够证实业务开展。）二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划评审标准评审要点1.2.1功能任务和定位明确，保持适度规模。1.2.1.1设置符合区域卫生规划，功能任务和定位明确，规模适度。【C】1.妇幼保健院设置符合卫生计生行政部门规定的三级妇幼保健院基本标准，获得批准三级资格至少正式执业三年以上。办公室提供医疗机构执业许可证2.实有床位不少于300张。3.符合省级卫生计生行政部门规定的其他要求。【B】符合“C”，并平均住院日≤7天。妇幼信息科提供统计报表证明1.2.2依据功能任务，确定本院发展目标和中长期发展规划。有科学的总体发展建设规划并经相关部门批准。1.2.2.1依据本院的功能任务，明确本院的宗旨、愿景与目标。【C】1.依据本院的功能任务，明确本院的宗旨、愿景与目标。事业发展部根据妇幼保健机构的功能任务，拟订本院宗旨、愿景与目标及功能任务，采用多种方式向全院各科室、全体员工广范征求意见，提交职代会通过后，在医院网站、公共区域、各种媒介上广为宣传。2.本院宗旨、愿景与目标及功能任务由各部门和职工共同讨论制订，并经职代会通过。3.应用多种途径有效地教育全体员工知晓本院的宗旨、愿景与目标及功能任务，并向服务对象、社会宣传。【B】符合“C”，并员工知晓本院宗旨、愿景与目标的内涵，知晓率≥80%。不定期随机抽查各科室员工3名员工，应全部熟知。【A】符合“B”，并员工知晓本院宗旨、愿景与目标的内涵，知晓率≥90%。1.2.2.2制订中长期发展规划以及年度计划。【C】1.根据本院的愿景与目标以及功能任务，制订中长期规划以及年度计划。1、各部门按照医院的统一要求制订本部门的业务发展规划，事业发展部根据部门发展规划拟订全院发展规划。2、各部门于每年12月制订下一年度本部门的年度工作计划，办公室根据部门年度计划拟订全院年度计划。3、发展规划和年度计划应与本院的愿景、目标以及功能任务一致。4、事业发展部和办公室将发展规划和年度计划提交工会办公室，报职代会审议通过，工会办公室做好会议资料留存并形成会议纪要通过OA公示。5、逐一询问中层干部对本院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓情况。2.规划应涵盖辖区妇幼卫生工作内容，与本院规模、经营方针及策略与功能任务相一致。3.规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算以及年度安排等。【B】符合“C”，并1.中长期规划以及年度计划由各部门共同参与，经过集体讨论，并征求职工意见，经过职工代表大会讨论通过。2.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。【A】符合“B”，并各部门管理人员、各科室负责人对本院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。1.2.2.3总体发展建设规划经相关部门批准。【C】1.有本院总体发展建设规划并经相关部门批准。项目办提供枣庄市人民政府审批的医院建设规划书、各项目施工招标相关资料、建设项目档案。2.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目。【B】符合“C”，并1.总体发展建设规划与本院发展规划相符。2.各建设项目档案完整。【A】符合“B”，并加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。项目办提供新院建设项目第三方审计报告。1.2.2.4建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。【C】1.建筑符合国家建设标准和消防规范。项目办提供新院建设工程验收合格证明，环评合格证明，消防验收合格证明，功能区域布局图。2.建筑满足医院感染管理和医疗保健服务流程的需要，符合卫生学要求。【B】符合“C”，并所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。【A】符合“B”，并新建、改建、扩建的建筑体现“以妇女儿童健康为中心”的理念，满足医疗保健服务流程优化的需要，做到持续改进。1.2.3本院建设和内部设置体现保健和临床相结合的发展模式。围绕孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务优化配置内部资源，服务流程合理，科室设置规范。1.2.3.1优化配置内部资源、规划服务流程及科室设置。完善孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划生育技术服务部建设，体现保健和临床相结合的发展模式（与细则1.1.4.1服务要求一致）。【C】1.以服务对象为中心整合科室设置，按孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划生育技术服务部设置（以下简称“四大业务部”）。1、人力资源部提供以“四大业务部”为主干的业务部门设置组织架构图。根据妇幼保健机构业务部门设置指南明确四大部及所属科室工作制度，部、科负责人岗位职责，并将落实情况列入业务部年度目标责任书。2、医务科、保健科共同制订“四大业务部”工作例会制度、服务流程、质量标准和考核办法。2.“四大业务部”职能任务明确，工作制度与人员岗位职责健全，并落实。3.建立“四大业务部”组织架构、协调机制、服务流程、质量标准、考核办法等运行机制。【B】符合“C”，并1.“四大业务部”负责人具有正高级职称，专业工作年限不少于10年。1、人力资源部提供“四大业务部”负责人资格证书，任职红头文件。2、询问孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部负责人本辖区近3年妇女儿童死亡及健康状况，计划生育技术服务部负责人辖区近3年人口状况及计划生育服务状况，要求熟练掌握。2.“四大业务部”负责人掌握相关临床医学、预防医学、妇幼保健管理学知识；了解近5年妇幼健康有关政策、辖区妇女儿童死亡状况及健康状况。【A】符合“B”，并各业务部定期分析、研究本部门工作运行质量，有季度通报、半年总结及年度评估报告，并持续改进。各业务部每季度召开质量分析会，研究本业务部工作运行质量，形成业务部季度质量通报，半年总结及年度评估报告，报告中的指标能够体现持续改进。1.2.3.2科室设置规范，按《各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南》进行内部设置（与细则1.1.4.1服务要求一致）。【C】科室设置规范，“四大业务部”内部设置以下科室，数量不少于80%。医务科、保健科配合人力资源部指导业务部逐步设置业务科室，并诊疗记录证实实际开展业务。(1)孕产保健部：包括孕产群体保健科、婚前保健科、孕前保健科、孕期保健科、医学遗传与产前诊断科、产科、产后保健科。(2)儿童保健部：儿童群体保健科、新生儿疾病筛查科、儿童生长发育科、高危儿管理科、儿童营养科、儿童心理卫生科、儿童眼保健科、儿童口腔保健科、儿童耳鼻喉保健科、儿童康复科、儿科、新生儿科、中医儿科。(3)妇女保健部：妇女群体保健科、青春期保健科、更老年保健科、乳腺保健科、妇科、中医妇科。(4)计划生育技术服务部：计划生育技术服务指导科、计划生育咨询指导科、计划生育手术科、男性生殖健康科、避孕药具管理科。【B】符合“C”，并以上科室设置数量达90%。【A】 符合“B”，并以上科室设置数量达100%。1.2.3.3开展母婴保健专项技术服务的卫生专业技术人员配置及其结构满足卫生计生行政部门有关技术规范的要求，并具备相应岗位的任职资格。【C】1.从事婚前保健、产前诊断和遗传病诊断、助产技术、终止妊娠和结扎手术服务的人员必须取得相应法定执业资格及《母婴保健技术考核合格证书》。医务科提供各类专业技术人员应依法取得的资格证书。2.人员数量与结构符合卫生计生行政部门有关技术规范的要求。人力资源部提供全院人员花名册，及人力资源状况分析数据，各级各类人员职称证书【B】符合“C”，并科主任具有高级职称。【A】符合“B”，并近2年所有从事母婴保健技术服务的人员均按要求接受过培训。医务科提供近2年参训人员名单及培训合格证明1.2.4产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在本省、全国同行业优势明显；服务能力和质量处于本省或全国前列。1.2.4.1产科、新生儿科等重点科室专业技术水平、服务能力和质量在本省、全国同行业优势明显；并处于本省或全国前列。【C】近二年住院病历首页数据分析显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、数量与质量处于本省前列。医务科提供：2年以来，重点科室出院病人病案首页分析，并与国家及省卫计委公布的病案首页分析数据比较。国家卫计委和省卫计委批复的重点科室、诊疗中心、质控中心、培训基地的设置文件。【B】符合“C”，并有省级卫生计生行政部门批准的重点科室或诊疗中心，或为省级质控中心。【A】符合“B”，并1.近二年住院病历首页数据分析显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、服务质量处于全国前列。2.有国家级重点科室或诊疗中心，或为国家级质控中心或培训基地。1.2.5有承担本辖区妇产科、儿科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，能提供妇产科、儿科急危重症和疑难疾病诊疗服务。1.2.5.1能承担妇产科、儿科急危重症和疑难疾病的诊疗。【C】1.有承担本辖区妇产科、儿科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。医学装备科提供全院设施设备清单，各业务部、科室有本部门、科室的设施设备清单。2.检验与医学影像（含超声）诊疗部门可提供（24小时/每天*7天/每周）急诊诊疗服务。检验与医学影像科排班表能够证实提供24小时不间断诊疗服务。3.重症监护病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位数占总床位数的比例≥2%，有明确的重症监护病房（室）患者收治标准，并实施。1、医务科提供各ICU病床数及所占比例。2、各ICU有明确的收治标准，并有评分表，对每一名入住者进行评分，评分表留存于患者病历。分别随机抽查1年来入住各ICU的患者评分表，应与自评等级标准相符。【B】符合“C”，并1.重症监护病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位数占总床位数的比例≥3%，符合危重评分标准（如APACHEⅡ评分等）的患者＞50%。2.住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重在本省（区）内排在前列。【A】符合“B”，并重症监护病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位数占总床位数的比例≥5%，符合危重评分标准（如APACHEⅡ评分等）的患者≥60%。1.2.6医技科室服务能满足本院医疗保健服务需求，重点专业水平和质量处于本省前列。1.2.6.1医技科室服务项目设置、专业技术人员配备与技术能力符合省级卫生计生行政部门规定的标准。【C】1.医技科室的设置、专业技术人员和设备配备符合国家或省级卫生计生行政部门规定的三级妇幼保健院标准。1、人力资源部提供的科室设置架构图能够体现出医技科室的设置符合要求，全院人员花名册，人力资源分布，各级各类人员职称证书等能够证实人员配备达到相应要求。2、医学装备科提供设备分布清单。3、临床实验室和医学影像、超声等科室负责人职责和科室工作制度明确对专业项目的统一管理，并提供管理证据。2.医技科室至少设有药剂科、检验科、超声医学科、放射影像科、遗传实验室、手术室、病理科、消毒供应室/中心、病案室。【B】符合“C”，并1.医技科室主任具有高级职称的比例≥70%。2.临床实验室和超声等医学影像项目实行统一管理、资源共享（不含非收费项目）。【A】符合“B”，并医技科室主任具有高级职称的比例≥90%。1.2.6.2遗传实验室、超声医学科等重点医技科室专业技术水平与质量处于本省前列。【C】达到省级卫生计生行政部门规定的三级妇幼保健院医技科室的技术项目或开展服务项目要求。1、医务科提供医技科室开展的技术项目或服务项目清单，有卫生计生行政部门的审批文件证实。2、遗传实验室、超声医学科提供1个年度诊断技术水平、质量与数量，与全省的技术水平、质量和数量比较；省级重点专科审批文件。【B】符合“C”，并提供依据证实专业优势、擅长诊断技术的水平、质量与数量处于本省前列。【A】符合“B”，并遗传实验室或超声医学科为省级以上重点专科（学科）。三、承担政府指令性任务评审标准评审要点1.3.1将对口支援基层医疗保健机构纳入院长目标责任制与本院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1将对口支援基层医疗保健机构纳入院长目标责任制与本院年度工作计划，有实施方案，专人负责。【C】1.支援下级医疗保健机构工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。1、医务科和保健科配合，根据国家、省、市卫计委的工作部署，负责起草对口支援年度工作计划，制订实施方案。2、办公室将对口支援工作计划编入全院年度工作计划。3、人力资源部将对口支援工作实施情况列入部门年度目标责任书。4、医务科和保健科负责对口支援工作的组织和定期督导评价，形成文字资料留存。“四大业务部”具体承担对口支援实施。5、医务科和保健科提供3年的对口支援工作分析总结报告，证实受援单位在技术、人才及管理等方面取得显著成效。2.有专门部门和人员负责对下级医疗保健机构的支援协调工作。3.针对受援单位的需求，制订重点扶持计划并组织实施。【B】符合“C”，并相关职能部门监督管理对口支援工作，定期对受援情况进行实地检查总结，对培养效果进行追踪评价，提高帮扶效果。【A】符合“B”，并有证据表明，通过三年对口帮扶，使受援单位相关科室在技术、人才及管理等方面取得显著成效。1.3.2承担政府分配的为基层培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体保障措施。1.3.2.1承担政府分配的为基层培养专业人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。【C】1.对政府指令的基层人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。1、医务科、保健科和科教科共同制定基层人才培养工作制度，明确保障措施。2、医务科和保健科配合，根据国家、省、市卫计委的工作部署，负责起草基层人才培养年度工作计划，制订实施方案。3、办公室将基层人才培养工作计划编入全院年度工作计划。4、医务科和保健科负责基层人才培养工作的组织实施，形成文字资料留存。5、人力资源部职称晋升相关制度明文规定，医师在晋升高级职称前，必须按照卫计委的要求和本院的基层服务计划，到基层服务规定的时限。6、科教科负责接收基层医疗保健机构进修人员，根据其进修目的，制订培养计划和方案，定期督导科室带教落实情况。7、进修人员所在科室指定专人负责进修人员的带教工作，制订具体带教方案，定时授课，按阶段考核。提供近3年培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核结果。8、医务科、保健科、科教科和承担带教工作的科室共同对进修期满人员进行考核，通过学员考核效果评价带教老师和带教科室的带教工作。科教科留存3年来，全部进修人员名单、进修专业、学时、带教老师、授课老师及授课内容、考核成绩。2.有每年为基层培养专业人才的实施计划，并组织实施。3.有参与支援下级医疗保健机构服务纳入各级人员晋升考评内容的明确规定，到基层服务医师人数和时间达到省级卫生计生部门要求。【B】符合“C”，并1.相关职能部门监督管理对基层人才培养工作，对培养效果进行追踪评价。2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。1.3.3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，承担传染病的预防、发现、报告、救治及转诊等任务。1.3.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，承担传染病的预防、发现、救治、报告等任务。【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。1、公共卫生科根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，制订本院传染病监测、报告以及预防相关工作制度并负责实施和监管。制订针对HIV、性病、结核等特定传染病的特定人群医疗救助的相关制度和保障措施。2、现场查看门诊预检分诊流程，查阅预检分诊制度，1年来的分诊登记。询问工作人员预检分诊程序。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.应卫生计生行政部门的要求设置传染病分检点，有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。4.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。【B】符合“C”，并1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。查阅感染性疾病科法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者门诊、住院诊疗信息登记，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理记录。询问科室医务人员相关制度和程序。2.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。【A】符合“B”，并相关职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。公共卫生科、医院感染管理科每月对传染病监测、上报、救治和预防播散进行监管，记录考核结果，形成总结分析报告。1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。【C】1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。医务科制订急诊绿色通道 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 和工作流程，各环节的交接程序简捷流畅，重点突出，有时限要求。查阅1年内，通过绿色通道转运的病患接诊、转运、交接、救治记录。2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3.急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度，规范患者转接及工作记录。【B】符合“C”，并1.有多部门、多科室的协调机制。1、医务科定期召开急危重症救治总结分析会，分析救治各环节存在的问题，讨论解决方案，明确各部门职责，形成会议记录材料留存。2、医务科制订急诊病情分级救治制度、分级标准和程序，明确危急重症优先诊治。急诊科及相关科室医务人员知晓并正确执行。2.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通。【A】符合“B”，并相关职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作取得明显成效。医务科每月对急诊绿色通道实施情况进行督导检查，留存检查记录。1.3.5在国家分级诊疗制度框架内，建立实施双向转诊制度与相关服务流程。1.3.5.1在国家分级诊疗制度框架内，建立实施双向转诊制度与相关服务流程。【C】在国家分级诊疗制度框架内，建立实施双向转诊制度与相关服务流程，并落实。医务科制订双向转诊工作制度和转入、转出流程，代表医院和转诊单位签署双向转诊协议。涉及科室工作人员熟知并有效执行,病历中能体现转入来源、转出去向。【B】符合“C”，并相关职能部门对双向转诊结果定期进行追踪随访、总结分析及效果评价。医务科每季度对双向转诊结果进行追踪随访、总结分析及效果评价，有1年内文字资料证实。【A】符合“B”，并转诊单位间有定期联席会议制度并落实，不断改进双向转诊工作。医务科和事业发展部每年组织转诊单位转诊工作专项会议，研究改进转诊工作，有会议资料证实。1.3.6根据《中华人民共和国统计法》与卫生计生行政部门规定，完成本院基本运行状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测等相关数据报送工作，数据真实可靠。1.3.6.1根据《中华人民共和国统计法》与卫生计生行政部门规定，完成本院基本运行状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。【C】1.有向卫生计生行政部门报送数据与其他信息的制度与流程，按规定完成本院基本运行状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测等相关信息报送工作。1、妇幼信息科和信息管理科共同制订数据及信息报送相关制度与流程，内容包括统计、核查、审批和上报。2、各科室按照卫计委要求按时、如实、对口上报各项数据。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。3.按照有关规定及时、准确上报妇幼卫生相关信息和数据。【B】符合“C”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【A】符合“B”，并当地卫生计生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：(1)未发生统计数据上报信息错误；(2)未出现瞒报或报送虚假数据现象。第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进一、管理组织评审标准评审要点评审思路2.1.1有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，院长为第一责任人。2.1.1.1有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，院长为第一负责人。【C】1.有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，人员构成包括孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务、健康教育、信息管理及相关职能科室主要负责人。有明确的工作制度及职责，并落实。保健科负责筹备建立院内辖区妇幼健康业务质量管理委员会，制订组织架构图，体现院长为第一责任人，体现决策、控制与执行三个层次，有明确的工作制度及职责，会议记录资料能够证实落实情况。2.组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次；有组织构架图，院长为第一责任人，指定职能科室负责组织、协调、监督。【B】符合“C”，并院长在管理质量与持续改进中起领导作用。体现出院长确定《辖区妇幼保健业务质量管理持续改进方案》和《年度辖区业务质量管理工作计划》【A】符合“B”，并对辖区妇幼健康业务质量管理工作进行定期考核，持续改进管理质量，有证据表明成效显著。保健科根据年度计划，每季度组织四大业务部相关管理人员对辖区妇幼保健业务进行考核，有记录、有反馈、有复核，体现持续改进。2.1.2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。2.1.2.1职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。【C】1.根据本院确定的重点工作，制订实施的具体措施与考核方案。保健科在四大业务部的协助下，制订辖区妇幼保健业务质量的考核方案，明确监管重点部门、关键环节、关键时段，每季度组织考核，并给予指导，形成资料，有季度通报、半年总结及年度评估报告并反馈。2.有履行指导、检查、考核、评价的完整工作记录。【B】符合“C”，并1.有对辖区妇幼健康业务管理的重点部门、关键环节、关键时段的监管记录。2.有季度通报、半年总结及年度评估报告。【A】符合“B”，并运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对辖区妇幼健康业务质量实施监控，持续改进有成效。保健科对确定的辖区重点指标、风险数据、重大质量定期统计、分析，提出干预措施，追踪干预结果，体现持续改进。2.1.3孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部负责人是本部门辖区业务管理质量的第一责任人，负责落实相关任务。2.1.3.1“四大业务部”负责人是本部门辖区业务管理质量的第一责任人，负责落实相关任务。【C】1.“四大业务部”均有辖区妇幼健康业务质量管理小组，业务部负责人为第一责任人。四大部质量与安全管理组均设置辖区妇幼健康业务质量管理小组，业务部负责人为第一责任人，制订本业务部的质量管理年度工作计划及监控重点。2.制订本业务部的质量管理年度工作计划及监控重点。【B】符合“C”，并1.各业务部主任掌握的关键质量指标至少包括：询问业务部主任：1、辖区重点人群管理情况；2、辖区业务督导和指导的频次、内容、指导的群体；3、辖区的业务数据统计范围、如何统计、多久统计一次、主要指标2016年的具体数值；查看业务部辖区质量季度通报、半年总结及年度评估报告。(1)高危孕产妇、高危儿等重点人群管理；(2)技术指导频次、覆盖面等关键环节管理；(3)辖区业务数据及时性、完整性、准确性等质量控制管理。2.有季度通报、半年总结及年度评估报告。【A】符合“B”，并科室负责人、质控小组负责收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示近两年管理成效的变化趋势。科室负责人、质控小组每月收集本科室质量与安全数据，进行分析，制订针对措施，提出改善计划并落实，2016年以来的质量与安全数据能够体现持续改进。二、管理质量与持续改进2.2.1贯彻落实各级卫生计生行政部门有关辖区业务管理相关规定。2.2.1.1执行相关部门有关辖区业务管理制度和工作规范等规定。【C】各业务部落实各级卫生计生行政部门有关辖区群体保健质量管理办法、管理制度、工作规范、技术标准、业务指南等规定。四大部按照辖区群体保健质量管理办法、管理制度、工作规范、技术标准、业务指南等规定制订年度工作计划，并实施，定期总结。【B】符合“C”，并相关职能部门定期检查、总结分析、反馈相关规定执行情况。保健科每月对四大部业务工作开展和辖区职能履行情况进行监管，有记录、有分析、有反馈。【A】符合“B”，并有证据表明近2年持续改进有成效。2年以来辖区各项指标体现持续改进成效2.2.2协助卫生计生行政部门制订辖区妇幼健康工作相关政策、技术规范、规章制度、评估标准和工作方案等。2.2.2.1协助卫生计生行政部门制订辖区的妇幼健康工作相关政策、技术规范、规章制度、评估标准和工作方案等。【C】有证据表明近两年协助卫生计生行政部门起草制订辖区内妇幼健康工作相关政策、规章制度、技术规范、评估标准和工作方案等。保健科提供近2年卫计委相关辖区内妇幼健康工作相关政策、规章制度、技术规范、评估标准和工作方案等文件证实。【B】符合“C”，并受卫生计生行政部门委托，近两年在重要政策出台前有针对性地开展调研工作，并形成报告，报告有数据支撑，有分析，有建议。保健科提供的近2年完成的调研报告，与上述文件的发布有直接关系。【A】符合“B”，并有证据表明研究成果被同级或上级卫生计生行政部门采用。2.2.3制订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案并组织实施。2.2.3.1制订辖区妇幼健康服务质量管理方案并实施，对工作质量进行考核，持续改进管理质量。【C】1.根据当年卫生计生行政部门妇幼健康工作的要点，明确年度质量管理的重点。保健科负责根据市卫计委妇幼健康工作要点，拟订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案，辖区妇幼健康服务质量考核标准、考核办法、考核指标，经辖区妇幼健康业务质量管理委员会讨论通过后由四大业务部执行，并定期考核、分析、总结、反馈，提出改进措施，有记录证实。2.制订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案，落实责任部门。3.制订辖区妇幼健康服务质量考核标准、考核办法、考核指标，定期进行考核。【B】符合“C”，并1.责任部门对考核结果进行分析、总结、反馈及提出改进措施。2.考核工作记录完整。【A】符合“B”，并相关职能部门对责任部门的质量管理工作进行监督管理。保健科每月对四大部的质量管理工作进行监管，有记录证实。2.2.3.2有妇幼健康服务质量关键环节、重点人群管理标准与措施。（★）【C】1.有辖区保健工作重点环节如孕产妇死亡评审、新生儿死亡评审、降低非医学指征剖宫产率、出生缺陷防控、危重孕产妇的转运及急救等的管理制度与措施，并落实。【查阅资料】（时限为3个年度）1.医院制定的辖区保健工作重点环节孕产妇死亡评审、新生儿死亡评审、降低非医学指征剖宫产率、出生缺陷防控、危重孕产妇的转运及急救等的管理制度与措施。2.医院制定的辖区重点人群如高危孕产妇、危重孕产妇、高危儿童等的管理方案与措施。【现场核查】1.抽取1项管理方案，核实其落实情况。2.抽取1项医院管理制度与措施，核查其制定的过程，评价其科学性、客观性、有效性与规范性，合法依规（或提供上级行政部门审核的痕迹）。2.有辖区重点人群如高危孕产妇、危重孕产妇、高危儿童等的管理方案与措施，并落实。3.制度、方案、措施符合法律法规、规范及相关规定，且符合本区域实际。【B】符合“C”相关职能部门定期检查、分析、反馈，提出改进措施，持续提高管理水平。【查阅资料】（时限为2个年度）1.查看职能部门的工作记录(查房报告、整改报告、科主任例会、保健质量管理简讯等），每月集中反馈与持续改进情况点评会记录；2.查看科室（2个）对妇幼健康服务质量关键环节、重点人群管理落实的方案、措施与具体案例。【A】符合“B”，并有证据表明近2年妇幼健康管理质量逐年提高。【跟踪核实】提供案例、总结分析等说明，经过加强对妇幼健康服务质量关键环节、重点人群管理，辖区保健质量持续得到改进。2.2.4开展妇幼健康政策和业务培训，适宜技术推广。2.2.4.1开展妇幼健康政策和业务培训。【C】1.有妇幼健康相关政策、管理、技术及服务培训的年度计划及实施方案，并落实。四大业务部配合保健科制订妇幼健康相关政策、管理、技术及服务培训的年度计划及实施方案，并按期组织培训。培训资料留存完整。2.培训相关资料保存完整，有通知、课程表、签到簿、 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、班前班后问卷、音像资料、总结等，并整理成册。【B】符合“C”，并对培训工作有评估、有追踪，持续改进培训质量。实施部门对每一期培训有效果评估、有追踪。保健科统一组织实施，并监管。【A】符合“B”，并相关职能部门对培训工作实施统一管理，并进行质量监督。2.2.4.2推广适宜技术。【C】1.制订辖区适宜技术推广的相关规划、年度计划及实施方案，并落实。四大业务部，制订适宜技术推广的相关规划、年度计划及实施方案并实施。2.有相关职能部门对适宜技术推广工作实施统一管理。科教科对适宜技术推广统一管理。【B】符合“C”，并适宜技术推广有重点，符合当地工作实际，针对性强。推广的适宜技术与妇女儿童常见疾病防治相关，针对性强【A】符合“B”，并相关职能部门对适宜技术推广工作有追踪、有评估，持续改进推广质量。科教科、保健科对辖区适宜技术推广工作有追踪、有效果评价、有证据证实。2.2.5受卫生计生行政部门委托，依法对《出生医学证明》进行业务管理。2.2.5.1受卫生计生行政部门委托，依法对《出生医学证明》进行业务管理。【C】1.设立专人负责日常事务性管理，明确岗位职责及工作制度，并落实。1、保健科指定专人负责出生医学证明的管理，制订相应的工作制度和流程对本院及辖区证件的储存、发放、登记等情况等进行管理、监管，采取必要的安全措施，落实责任追究制度。2、出生医学证明发放处和产科各病区应有出生医学证明办理流程公示。2.受委托对辖区《出生医学证明》相关证件的储存、发放、登记等情况等进行管理，有对辖区《出生医学证明》管理情况进行督导的记录。3.严格落实真伪鉴定、配发、保管工作要求和责任追究制度。4.签发、换发、补发等流程及印章管理符合国家卫生计生行政部门规定。5.对《出生医学证明》发放工作及流程进行宣传。【B】符合“C”，并1.实现《出生医学证明》信息电子化管理。1、现场查看出生医学证明的管理。2、查询3年以来卫生计生行政部门对辖区出生医学证明管理情况的通报。2.按要求进行废证管理，废证率<1%。【A】符合“B”，并辖区内未出现《出生医学证明》倒卖、转让、毁损、丢失等重大事件。三、妇幼健康服务网络管理评审标准评审要点2.3.1协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务网络，收集分析网络运行信息。2.3.1.1协助卫生计生行政部门健全辖区妇幼健康服务网络，掌握网络运行状况。【C】1.协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务网络，网络覆盖所有提供妇幼健康服务的医疗卫生机构。保健科提供辖区妇幼保健机构服务网络架构图；近3年辖区妇幼保健机构及其业务部门设置情况、人员数量与构成、设备设施配置、服务内容、服务数量与质量等运营状况；妇幼保健院院长例会会议资料。2.掌握辖区内近3年各级妇幼保健机构及其业务部门设置情况、人员数量与构成、设备设施配置、服务内容、服务数量与质量等运营状况。3.定期召开辖区内妇幼保健院院长例会，例会主题明确，能够解决实际问题。【B】符合“C”，并掌握辖区内提供产科、儿科、妇幼保健服务的各级各类医疗卫生机构名称、性质，及其相应科室人员数量与构成、设备设施、服务内容、服务数量与质量等情况，定期分析并形成报告。1、院长、保健科负责人、四大业务部负责人及相关科室负责人知晓辖区内提供产科、儿科、妇幼保健服务的各级各类医疗卫生机构名称、性质，及其相应科室人员数量与构成、设备设施、服务内容、服务数量与质量等情况。2、保健科提供辖区妇幼卫生资源配置调研分析报告，以及向卫计委报告的文件。【A】符合“B”，并对辖区妇幼卫生资源配置进行专题调研，对调研中发现的问题进行分析，提出改进措施，并向同级卫生计生行政部门报告。2.3.2协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制，并对其开展的服务进行技术指导和质量控制。2.3.2.1协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制，并对其开展的服务进行技术指导和质量控制。（★）【C】1.协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制，对疾病管理、技术推广、人才培养等工作提出协作规划或计划、实施方案、考核机制等。【查阅资料】（时限为3个年度）1.查看医院协助建立分工协作机制的资料（如积极开展对口支援、与相关医院及社区签订技术指导合作协议等）。2.查看医院协助对疾病管理、技术推广、人才培养等工作提出协作规划或计划、实施方案、考核机制的相关资料（如枣庄市“十三五”妇幼健康事业发展规划，枣庄市妇幼健康服务工作主要指标及工作要求，保健科年度工作计划，产后出血、围产儿出生缺陷监测及影响因素调查技术等适宜技术推广计划等）。3.查看妇女儿童基本医疗服务的分工协作机制资料（如枣庄市危重孕产妇救治与转诊相关资料）。4.查看妇幼公共卫生服务的分工协作机制资料（如两癌检查项目、艾梅乙项目。母子健康手册实施项目）。5.查看协作机制是否覆盖城乡基层三级妇幼卫生服务网络。6.查看医院开展的技术指导、督导、质控的全套资料，是否符合项目实施方案及公共卫生服务项目要求。【现场核查】1.抽查项目人员，了解相应项目是否建立了分工协作机制。2.医院的危重孕产妇转诊与救治网络运行情况，核查医院接受基层孕产妇转诊的相关数据。3.核查技术指导和质量控制的年度频次与覆盖面是否达标。2.分工协作机制内容应涵盖妇幼公共卫生服务和妇女儿童基本医疗保健服务。3.协作机制应覆盖城乡基层三级妇幼卫生服务网络。4.根据实施方案及公共卫生服务项目等要求，及时完成技术指导和质量控制任务，年度频次与覆盖面达标。【B】符合“C”，并定期调研分工协作机制运转情况，进行总结、分析、反馈，提出改进措施。【查阅资料】（时限为3个年度）查看医院调研分工协作机制、对分工协作机制进行分析和反馈的资料（如农村孕产妇县乡住院分娩试点调研、危重孕产妇转诊调研、两孩政策调研等）【A】符合“B”，并有证据表明，近3年辖区各级各类医疗卫生机构分工协作机制逐年巩固，并得到加强。【跟踪核实】医院至少提供2个案例，说明分工协作机制逐年巩固（如协作单位增加、协作内容增加、人员能力加强等）。2.3.3协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇和新生儿急危重症转诊网络。2.3.3.1协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇和新生儿急危重症转诊网络。【C】1.协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇和新生儿急危重症转诊网络。明确网络中各级各类机构和人员的职责。医务科提供卫计委颁发的孕产妇和新生儿危重症救治中心文件；转诊网络架构图，各级机构的职责，转诊流程及执行情况跟踪评估报告；辖区专家组名单及工作制度2.建立转诊流程，包括急危重症的评估与分类、转运、交接、诊治及结果的跟踪反馈。3组建辖区专家组，建立工作制度。【B】符合“C”，并对孕产妇和新生儿急危重症转诊网络进行管理，包括人员培训，技术指导和质量控制。医务科、保健科、科教科和事业发展部配合，制订孕产妇和新生儿急危重症培训方案，对网络成员单位进行培训、指导和质量控制。【A】符合“B”，并对孕产妇和新生儿急危重症转诊网络运行情况进行分析评价，持续改进工作质量。医务科提供定期转诊网络运行情况分析报告四、妇幼健康信息管理评审标准评审要点2.4.1有负责信息管理的部门，建立信息管理机制。2.4.1.1有负责信息管理的部门。【C】1.有负责信息管理的部门，工作人员数量满足工作要求，具备相应的资质。信息管理科提供工作人员花名册，证实数量和资质符合要求；科室工作制度和岗位职责明确并落实；医院信息管理委员会架构图，职责和工作制度。2.科室工作制度健全，人员职责明确，并落实。3.院主管领导在妇幼健康信息工作中起领导作用。【B】符合“C”，并科主任具有相关专业高级职称，从事信息管理相关工作年限5年以上，掌握妇幼健康信息工作有关法律法规、规范等知识。科主任的职称证书复印件，工作年限的证明，询问有关法律法规应知晓。【A】符合“B”，并定期研究信息工作管理与质量，并持续改进。信息管理科提供信息管理委员会议记录和科室会议记录，体现信息工作管理及质量改进。2.4.1.2建立辖区妇幼健康信息管理机制，保证信息上报及时、准确。【C】1.建立辖区妇幼健康信息管理机制，有妇幼健康信息工作规范、标准等技术文件，且不低于国家有关规定。妇幼信息科提供辖区妇幼信息工作规范、标准，工作方案及流程；定期对辖区妇幼健康信息人员培训的记录；各类信息的档案2.制订妇幼健康信息工作方案及信息工作流程，明确各级各类信息管理人员职责，工作流程合理。相关人员明确自身职责，掌握工作流程。3.定期对妇幼健康信息人员进行逐级培训，培训有计划、有重点、有经费保证。4.对信息资料进行档案化管理。【B】符合“C”，并1.辖区内未接受培训的从事信息工作人员≤5%。查看辖区信息工作人员名单抽查培训情况；查看3年辖区信息报表，验证是否按时报送以及信息完整性、正确性。2.信息填报正确、完整，上报及时达100%。【A】符合“B”，并1.辖区内未接受培训的从事信息工作人员≤1%。2.信息上报及时性、完整性在上级相关考核连续3年满分。2.4.2协助卫生计生行政部门建立区域妇幼卫生信息平台和数据中心。2.4.2.1协助卫生计生行政部门建立区域妇幼卫生信息平台和数据中心。【C】1.协助卫生计生行政部门建立区域妇幼卫生信息平台和数据中心，收集、管理妇幼卫生数据。妇幼信息科提供辖区妇幼卫生信息质量控制体系及方案，体现覆盖率。2.建立辖区妇幼卫生信息质量控制体系及方案，并落实。3.数据中心运行安全，符合国家相关规定。【B】符合“C”，并1.推动辖区妇幼卫生信息平台的标准化和规范化建设，符合国家信息管理标准化的有关规定。2.平台覆盖妇幼健康服务网络机构的80%以上。【A】符合“B”，并平台覆盖妇幼健康服务网络的所有机构。2.4.3具有良好的信息安全策略、安全手段、安全环境及安全管理措施，保证妇幼健康信息安全。2.4.3.1具有良好的信息安全策略、安全手段、安全环境及安全管理措施，保证妇幼健康信息安全。【C】1.具有良好的信息安全制度、安全手段、安全环境及安全管理措施，并落实到位。信息管理科提供信息安全相关制度、认证证明、管理措施等，证实信息安全得到有效保障。有信息安全应急预案，有演练记录，有分析改进。2.建立信息安全应急预案，并落实。【B】符合“C”，并相关职能部门定期检查信息安全，找出影响信息安全的因素，提出改进措施，并落实。信息管理科提供1年来信息安全检查记录及分析改进措施【A】符合“B”，并连续3年无信息安全事件发生。查看医院3年不良事件登记、投诉记录以及相关部门的通报，应无信息安全事件发生。2.4.4对妇幼健康信息进行质量控制和分析利用，为卫生计生行政部门决策及妇幼健康服务的开展提供数据支持。2.4.4.1对辖区妇幼健康信息进行质量控制和分析利用，为卫生计生行政部门决策及妇幼健康服务的开展提供数据支持。（★）【C】1.定期开展信息质量控制，分析辖区妇幼健康状况及其影响因素，提出改进工作的建议。【查阅资料】（时限为三年）1.查看妇幼卫生信息质控资料（含辖区健康状况及影响因素分析、建议）。2.查看机构运营分析报告。3.查看群体保健项目月进展报告、季度分析报告、年度数据指标完成情况及分析报告等资料。2.定期分析辖区妇幼健康服务状况，进行需求分析。3.定期分析辖区妇幼健康服务管理状况，对辖区妇幼健康服务进行全面、动态监管。【B】符合“C”，并对辖区妇幼健康状况、服务状况、管理状况进行半年总结及年度报告，为卫生计生行政部门决策提供数据支持。【查阅资料】（时限为三年）查看年报分析报告资料、重大公共卫生服务进展半年总结、全年总结、主要指标完成情况等资料。【A】符合“B”，并用近两年的证据表明，信息被卫生计生行政部门或政府采用。【跟踪核实】医院提供近两年的证据，表明被卫生行政部门工作总结报告引用相关信息数据。五、妇幼健康教育与健康促进评审标准评审要点2.5.1有健康教育科，负责妇幼健康教育与健康促进工作，职责明确。2.5.1.1有健康教育科，负责妇幼健康教育与健康促进工作，职责明确，制订健康教育年度工作计划并完成。【C】1.有独立的健康教育科，有专人负责，按卫生计生行政部门要求落实岗位人员。科室工作制度完善，人员岗位职责明确，并落实。健康教育科提供工作制度、岗位职责；年度院内、外健康教育工作计划。2.制订院内、院外健康教育工作年度计划，并实施。【B】符合“C”，并1.健康教育科主任具有相关专业高级职称，有5年以上健康教育工作经验。1、人力资源部提供科主任职称证书复印件和任职文件；2、健康教育科提供健康教育工作管理组织架构图，主管领导为组长；提供1年来会议记录资料。2.院主管领导在健康教育工作中起领导作用。【A】符合“B”，并定期研究健康教育工作质量，持续改进有成效。2.5.2制作并发放妇幼健康教育材料。2.5.2.1制作并发放妇幼健康教育材料。【C】1.制作妇幼健康教育材料，包括宣传画、宣传折页、影视光盘、日常用品标示标记等。现场查看健康教育科提供的各类资料2.健康教育材料具有普及性、科学性，针对性强，易读易懂，便于群众接受。健康教育材料内容覆盖孕产保健、儿童保健、妇女保健及计划生育技术服务。【B】符合“C”，并针对工作形势和重点，制作有针对性的专题健康教育材料。【A】符合“B”，并发放健康教育材料，覆盖辖区相关妇幼健康服务机构。2.5.3开展多种形式的健康教育活动，并对健康教育效果进行评价。2.5.3.1开展多种形式的健康教育活动，活动有目的、有计划、有落实并持续改进，记录完整。【C】1.开展多种形式的健康教育活动，如孕妇学校、家长学校、育儿学校、影视作品、平面媒体、微信、微博、网络等，每项活动均有计划，目的性强。健康教育科提供各种类型的健康教育活动资料，针对性强，体现PDCA（案例证实）。有咨询服务热线电话，咨询记录真实、完整。2.建立妇幼健康咨询及服务热线电话，提供咨询服务。3.按要求完成卫生