危重营养支持

危重症营养支持营养支持概念的发展现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的，都已经历了约半个世纪的历史。数十年来大量强有力的证据 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明，住院病人中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出；而早期适当的营养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费用。营养支持概念的发展在重症医学的综合治疗中，关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，即：灌注与氧合。灌注与氧合的目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养支持是重要的手段。营养支持概念的发展早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充，后来人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响。例如不同蛋白质（氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异；而不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定，各种甾体激素与性激素水平，以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用。碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致。而一些维生素与微量元素除了作为多种辅酶起作用之外，还具有清除氧自由基的功能。因此，现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。危重病人营养支持原则推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级）推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级）推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级）营养支持途径与选择原则肠外营养(Parenteralnutrition,PN)通过外周或中心静脉途径肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过喂养管经胃肠道途径营养支持途径与选择原则推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PE+EN）。         （C级）肠外营养支持（PN）肠外营养支持（PN）：推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）危重病人能量补充原则：推荐意见2：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）。（C级）肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养有助于肠道细胞正常分泌IgA肠内营养支持（EN）推荐意见1：适应及禁忌证：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）推荐意见2：肠内营养途径选择与营养管放置：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估：推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度。（D级）推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级）常见危重患者的类型及其代谢特点患者类型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现不同危重症的代谢特点与营养支持原则Sepsis和MODS病人的营养支持：推荐意见1：严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80～130kcal:1gN（D级）。推荐意见2：严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（C级）。不同危重症的代谢特点与营养支持原则创伤病人的营养支持：推荐意见1：与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养。（C级）推荐意见2：对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（C级）不同危重症的代谢特点与营养支持原则急性肾功能衰竭病人的营养支持：推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。（C级）肝功能不全病人营养支持原则：推荐意见1：合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。（C级）推荐意见2：合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。（C级）不同危重症的代谢特点与营养支持原则急性重症胰腺炎病人的营养支持：推荐意见1 重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养（A级）推荐意见2 重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（B级）不同危重症的代谢特点与营养支持原则慢性阻塞性肺疾病的营养支持原则：推荐意见1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级）推荐意见2：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B级）不同危重症的代谢特点与营养支持原则ARDS的代谢特点及营养支持原则：尽早实施营养支持可降低上机时间，缩短住ICU时间，如病人肠道功能允许，应早期给予肠内营养。并采取充分的措施避免返流和误吸，因为误吸本身就可导致ARDS的发生。应避免过度喂养，特别是碳水化合物补充过多将导致的二氧化碳的产生过多，增加呼吸商，加重病人的呼吸负荷。不同危重症的代谢特点与营养支持原则心功能不全病人的营养支持：推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（C级）特殊营养素的药理作用谷氨酰胺：推荐意见1接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）推荐意见2静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（B级）特殊营养素的药理作用推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。(C级)精氨酸：推荐意见4：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。（C级）推荐意见5：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（B级特殊营养素的药理作用鱼油在重症病人的应用：有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。ω-3PUFAs还可影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。鱼油被认为有效的免疫调理营养素。添加鱼油（0.1~0.2g/kg•d）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后。但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据。危重患者营养支持治疗的选择策略一、营养物质的供应：来自外界以食物形式摄入的物质叫营养素，包括大营养素和微量营养素组成。1.大营养素包括：碳水化合物、蛋白质、脂肪，分别产生葡萄糖和其他单糖、肽和氨基酸、脂肪酸和甘油。脂肪产热：37.7kj/g(9.0kcal/g)[4.18kj=1kcal]。碳水化合物和蛋白质产热：16.7kj/g(4.0kacl/g)。2.微量元素包括：维生素及某些元素，维生素：脂溶性（ADEK）和水溶性（BC）。二、人体必需的营养物质：1.糖类：大约200~300g/d，占热量50-60%，糖脂供热比例：1：1；控制血糖：6.1-8.3mmol/l。采用胰岛素静脉控制；2.脂肪：1.0-1.5g/kg/d,在70-105g/d：必需脂肪酸+非必需氨基酸，占热量40-50%；3.蛋白质：1.2-1.5g/kg/d，氮：0.20-0.25g/kg/d，为6.25倍。必需氨基酸+半必需氨基酸+非必需氨基酸热氮比：100-150kcal:1g氮。4.无机元素：主要元素：钠（6-12gNaCL)、钾(3-4gKCL)、钙、镁、磷、硫、碳、氢、氧、氮微量元素：铁、锌、碘、硒（多种微量元素2ml/支）5.维生素（脂溶性+水溶性）维生素B1B2B6B12，烟酸、叶酸、泛酸；生物素；维生素C；维生素ADEK。6.水：1500~3000ml/d三、营养治疗开始：20-25kcal/kg，逐渐：30-35kcal/kg；逐步增至：40~50kcal/(kg·d)注意各种脂溶性和水溶性维生素。1.口服采用：流质饮食、半流质饮食、普通饮食。2.经胃管营养治疗：起始速度20~30ml/h，逐渐增至100~125ml/h，间歇定时注入或持续滴注。3.静脉营养治疗：全静脉营养疗法（totalparenteralnatrition,TPN）。重症感染和合并重要并发症患者，总热量40~45kcal/(kg·d)，氨基酸0.5~1.0g/(kg·d)，葡萄糖与脂肪供给热量的比例不能少于1，外周静脉输注，不宜滴注高渗溶液，导致静脉血栓引起栓塞并发症。四、水成人占体重的55~60%，男性比女性高5%；细胞外液（20~25%）：血浆4~5%+组织间液15~20%；细胞内液：35~40%。成人每日需水量1500~3000ml（1500ml为生理需要量）。30~40ml/kg，或者每日摄入量（1ml/1kcal）。摄入量：摄入水：食物含水700~1000ml+饮水500~1200ml内生水：物质代谢和能量代谢300ml合计：1500~2500ml（如果补液）排出量：不显性失水：肺呼出300ml+皮肤蒸发500ml尿：650~1600ml+粪便：50~100ml合计：1500~2500ml。（尿量700ml/d以上，不会发生高钾血症）五、钠、钾钠：正常人每日摄入钠：氯化钠4~12g。10%氯化钠60~90ml      血浆渗透压：=2（Na++K+）+Glu+BUN(mmol/L)280~310   钾：正常成人每日需钾：氯化钾3~4g。10%氯化钾60~90ml（钾镁比例1：5合适）六、特殊营养成分：1.谷胺酰胺（多蒙特、力太）：20%，100ml/支。含氮量：0.387g/100ml/支。人体需要：0.3-0.6g/(kg.d)：每天100-200ml；2.鱼油（w3-不包括脂肪酸）（尤文）：10%，100ml/支。含热量：112kcal/100ml/支。人体需要：0.1-0.2g/(kg.d)：每天100-200ml。肠外营养名称1000ml1920ml1440ml10%G68g130g（1180ml)97.5g(885ml)20%脂肪35g67.2g(340ml)50.4g(255ml)AA24g46g(400ml)34.5g(300ml)N3.80g7.30g5.47g总热量720kcal1400kcal1000kcal非蛋白620kcal1190kcal892.8kcal糖供272kcal520kcal390kcal脂肪供315kcal604.8kcal453.6kcal脂肪：1.0-1.5g/kg/d；蛋白质：1.2-1.5g/kg/d；氮：0.20-0.25g/kg/d容积渗透压750mosm/lPH5.6常见肠内营养一览表名称剂量热量kcal蛋白质/L脂肪/L糖/L特点瑞素500ml1.0/1ml38.0g34g138g整蛋白瑞能200ml1.3/1ml58.5g72g104g高脂、免疫瑞高500ml1.5/1ml75.0g58g170g高蛋白百普力500ml1.0/1ml40.0g10g188g短肽型百普素125g1.0/1ml40.0g10g188g短肽型能全力500ml1.0/1ml40.0g39g123g整蛋白维沃80.4g1.0/1ml38g2.78g205.6g氨基酸肠内营养EN比较PN的优点1.EN感染并发症少。2.内脏蛋白质维持良好。3.价格便宜。近来认为：1.应尽可能使用EN；2.尽早使用EN，应激后24~48h开始，若超过5d，其效果明显下降；3.喂食导管超过幽门，在应激状态，胃及大肠麻痹，小肠功能却存在，可吸收直接进入小肠的营养，防止胃滞留和反流误吸。如脱离休克后，血循环稳定，可开始肠内营养，氮每天1.6g/kg，保障肠完整和维持免疫功能。根据不同应激状态程度，先用少量肠内营养与PN重叠，而后慢慢替代；4.使用输液泵喂食，24h持续注入，起初20ml/h，后慢慢增加注入速度，可预防腹泻，有利于吸收。肠内营养的禁忌证为肠梗阻、肠功能障碍和严重腹腔内感染。谢谢！