心梗合并消化道出血的抗栓治疗PPT演示课件

*******出血相关的几个问题和挑战出血并发症的发生率？影响预后（包括死亡率）的因素是什么？与缺血事件的相互关系是什么？出血并发症的预测因素？降低出血并发症的策略？出血并发症的处理原则？ACS+消化道出血的抗凝和抗血小板治疗？*抗血小板治疗与消化道出血双重抗血小板治疗会显著降低ACS的发生，尤其是降低PCI患者的死亡率，但治疗后出血风险增加GRACE研究显示：ACS患者合并大出血的发生率为2.3%～4.8%，最常见的出血部位为消化道，占所有出血部位的31.5%。也有回顾性研究表明，ACS患者合并严重胃肠道出血的发生率为3%ACS合并胃肠道出血的患者预后差，死亡率可高达36.3%，与未合并胃肠道出血的ACS患者相比具有显著差异*严重出血与ACS预后EikelboomJWetal.Circulation2006;114:774-782.MajorBleedingandMortalityOASISRegistry,OASIS-2,andCURE(N=34,146)*严重出血患者30天不良事件率高ACUITYP<0.0001forallManoukianSV,FeitF,MehranR,etal.JAmCollCardiol2007;49:1362-8.ACS*ESCGuidelinesforNSTE-ACS2007出血带来死亡，心肌梗塞和卒中的高风险2.大出血的发生率与NSTE-ACS急性期的死亡率一样高3.预防出血与预防缺血事件同等重要，可以明显减少死亡，心肌梗塞和卒中的风险4.对出血风险的评估应该成为治疗决策的一个重要组成部分BleedingThrombotic*ESC2011新指南重点更新危险评估强调同时评估缺血与出血风险继续强调GRACE评分作为评价缺血风险的有利工具（IB）新指南首次推荐CRUSADE评分作为评价院内外出血风险的工具，建议医生广泛使用（IB）临床意义缺血风险与出血风险是相并行的高缺血风险的患者，同时具备高出血风险，增加院内外死亡率*2011ESC指南推荐：分别评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）GRACE评分预测住院期间和出院后长期缺血风险CRUSADE评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236*缺血风险与出血风险升高相并行GRACE危险评分年龄心率收缩压心肌坏死标志物血肌酐心跳骤停心衰（Killip分级）心电图ST段变化CRUSADE出血风险评分性别心率收缩压糖尿病肌酐清除率血球压积充血性心力衰竭既往血管性疾病史*2011年指南的新推荐CRUSADE评分评估ACS患者出血风险（IB）从71,277例患者纳入的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来，并在同一数据库17,857例患者中验证其有效性CRUSADE出血危险评分越高，患者的出血风险越高CRUSADE评分>30的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高2~3倍SubherwalSetal.Circulation.2009;119:1873-1882(www.crusadebleedingscore.org/)*预测因子范围分值基线红细胞压积(%)<3131-33.934-36.937-39.9≥4097320肌酐清除率(ml/min)≤15>15-30>30-60>60-90>90-120>1203935281770心率(bpm)≤7071-8081-9091-100101-110111-120≥121013681011性别MaleFemale08有CHF征象NoYes07既往血管性疾病NoYes06糖尿病NoYes06收缩压(mmHg)≤9091-100101-120121-180181-200≥20110851352011ACCF/AHA指南也强调CRUSADE评分：评估NSTEMI患者的出血风险CRUSADE评分评估院内出血风险主要依据下述变量:基线红细胞压积,肌酐清除率,心率,性别,入院时有心衰,既往血管性疾病（外周动脉病或TIA）,糖尿病,收缩压评分越高，出血风险越高:―3.1%极低危(score≤20)―5.5%低危(score21-30)―8.6%中危(score31-40)―11.9%高危(score41-50)―19.5%极高危(score>50)应用CRUSADE评分可评估NSTEMI患者院内大出血风险，以加强对患者的风险评估，给予积极治疗。SubherwalS,etal.Circulation2009;119:1873–82.*ESC指南中出血分级 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 TIMI出血分级标准GUSTO出血分级标准*主要出血颅内出血或临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降≥5g/dL小出血临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降3~5g/dL轻微出血临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降<3g/dL严重或威胁生命的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血中度出血需要输血，但不导致血流动力学受损伤的出血轻微出血不符合严重和中度出血标准的出血Rockall再出血和死亡危险性评分积分≥5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危*0分1分2分3分年龄<6060-79≥80休克状况无休克（收缩压>100mmHg，心率<100次/分心动过速-收缩压100mmHg，心率>100次/分低血压-收缩压<100mmHg，心率>100次/分伴发疾病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，粘附血凝块血管显露或喷血活动性出血的判断临床有下述症候，实验室检查提示有活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃经快速输血输液，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白浓度与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血*失血量及严重度判断*分级失血量ml血压mmHg心率次/分血红蛋白g/L症状休克指数轻度<500基本正常正常无变化头昏0.5中度500~1000下降>10070~100晕厥、口渴、少尿1.0重度>1500收缩压<80>120<70肢冷、少尿、意识模糊>1.5ACS+消化道出血的治疗考虑未接受介入治疗的患者出血的积极治疗抗缺血治疗抗凝：出血量不大-可用肝素或LMWH抗血小板：阿司匹林/氯比格雷*ACS+消化道出血的治疗考虑PCI术后：停药？何时再用？抗凝：大量出血或高风险出血，建议肝素、低分子肝素、比伐卢定、GPIIbIIIa均需要停用抗血小板：停药？停几种？先停哪一种？何时再用？活动性出血时，需停用阿司匹林，研究证实氯吡格雷导致的粘膜损害较弱，因考虑到支架内血栓和输血后再次激活的血小板，氯吡格雷不推荐停用，若出现威胁生命出血则全部停同。在治疗同时推荐应用除奥美拉唑外的PPI（较大剂量）。如停药3－7天内无出血复发，可重新抗血小板治疗出血高危或消化道病变严重者停药时间可能需要延长至1个月甚至更长出血的原因、严重程度、冠脉病变及介入治疗结果、积极有效的消化科治疗是关键。*评价抗血小板治疗GI风险流程*急性冠脉综合征与出血出血性并发症并不少见，应引起足够的重视出血是死亡及其他不良事件的预测因素出血导致的死亡风险与缺血和心肌梗死相当需要进行出血风险的预测，知晓高危因素高龄、女性、肾功能、贫血需要积极预防：出血评估、抗栓策略、介入策略积极、”合理”、”恰当”的治疗出血和缺血（ACS）*2011年ESC指南更新：血运重建治疗ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236*出血后目前推荐的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 大剂量奥索美拉唑目前为治疗溃疡相关出血的标准方案，相比奥美拉唑可显著降低再出血率（22.5%to6.7%）。内镜止血：小型病例对照研究显示，1月内心梗合并消化道出血内镜下治疗，有效降低再出血率和死亡率，并发症发生率7.5%，主要并发症为低血压，无一例出现死亡或恶性心律失常。内镜下止血治疗必须联合PPI。SungJY,etal.Systemicabsorptionofepinephrineafterendoscopicsubmucosalinjectioninpatientswithbleedingpepticulcers.GastrointestEndosc1993;39:20–26.*小结急性冠脉综合征或PCI术后消化道出血由于其相互矛盾的治疗方案和显著增加患者死亡率，目前为临床颇为棘手的问题。当前尚无指南，仅有一些小型的注册研究或病例对照研究提供参考，但由出血导致的死亡或出血增加的心血管死亡（停用抗血小板药物导致支架内血栓、急性心梗等）目前为大家所熟知。当这种情况发生是心血管医师和消化科医师共同决策是合理的，比如PCI时机的掌握和内经治疗时机的掌握等，PCI术后和内经治疗药物的选择均需要权衡利弊。**