脑出血2021年7月29日护师
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概述是指原发性非外伤性脑实质内出血好发于50－70岁的中老年人脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万，高致死率和高致残率，死亡的主要原因：脑水肿颅内压增高脑疝形成病因高血压和动脉粥样硬化：最常见颅内动脉瘤脑动静脉畸形其他：脑动脉炎、血液病等高血压脑微动脉瘤脑小动脉痉挛破裂、出血远端脑组织缺氧坏死出血、水肿易出血因素脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤发病机制临床表现高血压病史多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑病症,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征临床表现壳核出血〔内囊外侧型出血〕：最常见头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶〞侧三偏：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲出血灶在优势半球，可伴有失语临床表现丘脑出血〔内囊内侧型出血〕占脑出血15-24%向外压迫内囊---三偏病症向内破入脑室---高热、昏迷、瞳孔改变向下扩展---损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。临床表现脑桥出血小量出血：交叉性瘫痪、凝视瘫肢大量出血常破入第四脑室昏迷死亡临床表现小脑出血枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。临床表现脑室出血原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5cm内出血破入脑室者。▲原发性脑室出血：占脑出血的3％～5％。轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征〔＋〕，酷似蛛网膜下腔出血；重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼别离斜视或眼球浮动，四肢缓和性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。辅助检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部CT：发病后立即出现高密度影,并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血管造影：寻找出血原因诊断要点病史+急性起病+病症+脑CT治疗急性期治疗原那么:防止进一步出血降低颅内压,控制脑水肿维持生命体征防止并发症适合手术的手术治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复治疗1.就地治疗,安静卧床,如许搬动应尽量保持平稳。止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。2.根据出血量及病症不同给脱水治疗，常用的脱水剂有:20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等3.调控血压：收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低4.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症5.手术适应症：①年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；②小脑出血血肿超过10ml；③壳核出血血肿超过50ml，或有脑疝迹象的；④脑叶出血超过40ml；⑤阻塞性脑积水主要护理诊断疼痛：头痛与出血性脑血管病致颅内压增高有关急性意识障碍 与脑出血有关躯体移动障碍与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关潜在并发症：脑疝、上消化道出血护理措施防止颅内压升高1绝对卧床休息4～6周,防止搬动,保持环境安静2防止各种刺激，并限制亲友探视3患者取侧卧位、颈部抬高15－30°，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅4头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5进行各项诊疗操作〔吸痰、鼻饲、导尿等〕均需动作轻柔6防止患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便护理措施观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化T发病后迅速出现高热--体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量体温逐渐升高并呈弛张热---感染体温下降或不升---病情危重R：早期呼吸深而慢如呼吸快而不规那么或呈潮式呼吸—呼吸中枢严重受损呼吸停止—先检查是否痰液阻塞，并迅速排除护理措施观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化P和BP：早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实如血压、脉搏大幅度变化，或血压急剧下降—延髓血管中枢受损，病情危重。护理措施观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变意识：意识障碍进行性加重—颅内有进行性出血瞳孔：两侧瞳孔针尖般缩小—脑桥出血两侧瞳孔明显不等大—脑疝早期护理措施脑疝观察：脑疝前驱病症：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规那么急救：迅速降颅压备气管切开包和脑室引流包保持呼吸道通畅防止引起颅内压增高的各种因素护理措施饮食 急性脑出血病人在发病24小时内禁食此后开始流质饮食昏迷者可鼻饲。保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；一般每日不超过1500～2000ml护理措施用药护理脱水剂:20%甘露醇250ml〔30分钟内滴注完成〕，限制每天液体摄入量〔一般禁食病人以尿量加500ml液体为宜〕降压药:根据血压情况调整滴数,血压不能过低护理措施皮肤护理1向家属解释发生压疮的危险因素，协调做好预防皮肤损伤的措施。2每1－2小时给病人变换体位，操作过程中防止拖、拉、推等动作。3受压部位给予局部按摩，用软枕或棉垫垫于骨突受压处。4勤换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整枯燥。5给高蛋白、高维生素、高热量且营养丰富饮食，以增强机体抵抗力。6感觉减退的病人注意防止温度过高或过低的物体，防止烫伤、冻伤保健指导告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性防止精神紧张、情绪冲动、用力排便及过度劳累等诱发因素，指导病人自我控制情绪、保持乐观心态教会病人家属测量血压饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，防止刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒除烟酒
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