护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施课件

护理文书书写存在问题原因分析及整改办法.5.护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第1页www.themegallery.com概述1护理文书书写基本要求2护理文书书写常见问题3护理文书书写常见问题原因分析4护理文书书写常见问题改进办法5护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第2页概述护理文书是指护理人员在护理活动中形成文字、符号、图 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 等资料总和。护理文书是护理人员病情观察和实施护理办法原始文字记载，是临床护理工作主要组成部分。护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第3页概述护理文书是病历主要组成部分，是医院主要档案资料，同时也是我们护理水平和质量表达。护理文书是患者住院费用原始凭证以及患者诊疗治疗过程中含有主要法律依据文件，同时也是临床教学和科研主要资料。护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第4页www.themegallery.com护理文件书写基本要求书写规范及要求：书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理文书书写应该使用蓝黑墨水或碳素墨水。护理文书书写应该使用汉字，通常外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第5页书写规范及要求：护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表示准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，不然，难以成为有效医学证据。实习、试用期护士病历由经过本医疗机构取得正当资格并注册护理技术人员审阅并署名。正确选择护理统计单：告病重、病危者；病情发生改变，需要监护者；需要观察某项症状、体征或其它特殊情况者。护理文件书写基本要求护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第6页www.themegallery.com书写时间要求：因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。住院首次护理评定单应该在患者入院后4小时内完成，大、小夜班入院患者应由当班护士当班完成。遗漏统计：遗漏主要内容需要补记，应该与上次位置紧相邻，并注明补记时间。护理文件书写基本要求护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第7页当前护理文书书写常见问题1、点不圆、线不直、连线错误。2、体温单页面不整齐，刀刮、涂改较多。3、绘制失真或遗漏。如：部分护士对病人呼吸次数依据脉搏来推算，体温、脉搏与实际不符，未按要求测量；发烧病人给予物理降温后，没有绘制30分钟后体温等。体温单护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第8页当前护理文书书写常见问题4、项目填写不全、统计不准确。如：血压、大小便、体重等未及时填写等。5、计量单位不统一。尤其表现在“血压”和“尿量”栏。6、24小时出入量填写不准确、与实际不符。体温单护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第9页当前护理文书书写常见问题1、暂时医嘱有护士漏署名现象。主要存在以下两种情况：缺药或拒接治疗等原因未执行医嘱未署名；执行医嘱后漏署名。2、执行暂时医嘱时，不能做到谁执行谁署名，而是处理医嘱人一签到底。3、暂时医嘱皮试执行栏执行时间签时不规范如：青霉素皮试11:30开医嘱，结果签字时间统计是11:40。医嘱单护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第10页当前护理文书书写常见问题4、护士署名字迹潦草，医嘱单页面不整齐。5、医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如：长久医嘱“吸氧”；暂时医嘱“地西泮10＃口服”等。造成护士统计护理统计时不详细，不详细。医嘱单护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第11页当前护理文书书写常见问题1、住院患者首次护理评定单填写不及时。应该在患者入院4小时内及时完成。2、在对应“□”内打“√”时存在出格、填写评定单时有错字、漏字等现象。3、首次护理评定单项目统计不详，存在缺项、漏项现象。如：无过敏史、既往史统计；病人有药品或食物过敏，但无详细统计等。首次护理评定单护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第12页当前护理文书书写常见问题4、在填写首次护理评定单中病人年__月__日年纪___岁时，应注意年纪为实足年纪。护士在填写时若发觉病人所报年纪与住院证年纪不相符时，应该及时更正，以免一份病历中出现年纪多处不一致现象。5、患者主诉、基本情况评定等填写内容与医师所书写病历、医嘱不一致。首次护理评定单护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第13页当前护理文书书写常见问题1、词语使用不规范，语句不通顺，书写不规范，随意缩减字。如：“言语不清”、“丁卡”、“神清”等。2、护理统计不及时、不完整，缺乏连续性，且存在回想统计。如：夜间肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才统计。护理统计单护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第14页当前护理文书书写常见问题3、统计不准确、缺乏真实性。护士没有亲自观察病人，只是想当然地参考上一班统计进行书写；有操作提前统计。4、护理统计泛化，无专科特点。护理统计千篇一律，不能反应个性化病情，统计重点不突出，缺乏有价值东西，统计中没有表达出观察关键点。如：脑出血患者没有肢体肌力描述等。护理统计单护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第15页当前护理文书书写常见问题5、医护配合不协调，统计出现相互矛盾。医生和护士护理统计出现时间、内容等不一致。如：医师统计引流量为200mL，而护士统计为150mL等。出现二者不一致或自相矛盾时就轻易对护理统计真实性产生怀疑。6、缺乏必要统计内容。对未执行暂时医嘱护理统计中未说明原因：对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察统计。护理统计单护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第16页当前护理文书书写常见问题7、字迹颜色不统一，同一份病历中出现各种颜色字迹。护理统计单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写（白班、夜班）。8、二十四小时出入液量统计、 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 错误。出入液量统计应该每24小时由夜班护士于次日早晨7时总结1次，以同色双线为 标识 采样口标识规范化 下载危险废物标识 下载医疗器械外包装标识图下载科目一标识图大全免费下载产品包装标识下载 ，并统计到前一日体温单对应栏内。护理统计单护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第17页当前护理文书书写常见问题9、手术科室护理统计单填写内容过于简单。依据专科特点统计专科共性观察内容。如尿管、胃肠减压管、胸腔引流管等各种引流管；切口敷料、患肢末梢血运、受压皮肤、静脉置管等情况。普通用通畅、良好、正常等客观、准确描述病情。例1.留置针－－“穿刺”“通畅”“拔针”例2.尿管－－“放置”“通畅”“拔管”以上如有:输液外渗、堵塞等异常情况，应详细统计在“其它”栏中护理统计单护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第18页当前护理文书书写常见问题10、统计不客观，统计中存在主观推断。如：“血压偏高”、“体温偏高”等；描写“腹痛”却没有疼痛性质及部位描述等。这些均不能客观反应病人真实情况。如：呼吸平稳，病情稳定、无改变，生命体征尚稳定，睡眠好、饮食差，普通情况好，无特殊；如患者不适，请医生看后未做特殊处理，可统计为“暂未做特殊处理，继续观察病情改变。”护理统计单护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第19页护理文书书写常见问题原因分析1、医护之间缺乏沟通医生和护士分别统计书写内容，造成书写时间、内容等不一致。个别医生对开具医嘱时间概念不清，疏忽实际开医嘱时间；时间不一致也直接造成了内容不一致。如：头部外伤病人，护士护理统计为神志清楚，而医生病历中却统计为神志恍惚；病人入院时间为8：05分，医生习惯性开医嘱为8:00，护士签字时就左右为难，尤其是危重病人护理统计单填写。护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第20页护理文书书写常见问题原因分析2、习惯性代替了正当性如医生在早晨9点下医嘱拔尿管，停顿留置尿管，而护士凭自己临床经验以为下午输完液以后拔尿管更妥，出现了医嘱与护理统计单不相符现象3、病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者病情观察不严密，也可造成医护统计不一致。如：病人引流液颜色、性状、量等，护士不去观察病人，而是想当然统计；病人意识状态，护士分辨不清何谓神志清楚、何谓神志恍惚等。护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第21页护理文书书写常见问题原因分析4、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识部分护士没有充分认识到护理统计书写法律效力，没有认识到它是主要法律依据，使得护理统计不严谨。5、责任心不强个别护士责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，抱有侥幸心理，出现漏记、错记现象。6、部分护理人员素质低下护士观察病人能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全方面、准确地统计和观察对病人实施护理情况。护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第22页护理文书书写常见问题改进办法1、转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历一个主要组成部分，并含有法律效应。所以要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。2、医护之间多沟通医护经过沟通，使护理统计达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾并进行补记。护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第23页护理文书书写常见问题改进办法3、加强专科知识培训，提升观察病情能力4、加强对护理人员书写能力培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士进行培训，使每位护士都知道规范护理文书书写，以增强工作预见性，防患于未然。护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第24页护理文书书写常见问题改进办法5、制订质控细则依据我国相关法律，患者就医时享受知情权、监督权、复印病历权，所以必须从法律角度规范护理文书书写，要求必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性、与医疗文件同时标准，禁止漏记、错记、涂改、删除、丢失、主观臆断、随意篡改。护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第25页护理文书书写常见问题改进办法6、健全质控组织科内建立护理文书质控 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ，即科内总务质控，严把书写关，护士长狠抓出科关，查漏补缺。在质控方法上，逐步形成自控、互控、科控等步骤。“自控”即书写者自我控制，主要是自我质量检验及质量缺点自我纠正；“互控”是每班之间相互检控；“科控”即科室总务质控对出科护理文书质量检控，做到未经检验护理文书不出科；严把书写质量关。护理部、护士长及科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检验和指导；对护理文书书写中存在问题要及时进行讨论，分析原因，采取对应整改办法。护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第26页www.themegallery.com结束语护理统计是护理人员对病人病情观察和实施护理原始文字记载，是主要法律文书，是表达护理人员在护理工作中留下主要护理行为证据。所以，统计内容应该及时、准确、客观、真实、完整。护理部主任应组织对护理人员相关护理病历书写要求及法律、法规学习，增强护士们法律意识及护理病历书写质量。护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第27页www.themegallery.comThankYou!护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第28页人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”经过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；经过阅读文学作品，我们能提升文学鉴赏水平，培养文学情趣；经过阅读报刊，我们能增加见识，扩大自己知识面。有许多书籍还能培养我们道德情操，给我们巨大精神力量，鼓舞我们前进。护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施专家讲座第29页