布-加综合征

入 院 记 录 姓名：李明香 性别：女 年龄：47岁 婚否：已婚 籍贯：驻马店市驿城区 民族：汉族 地址：驿城区官王庙乡 病情陈述人：患者     入院时间：2009-03-05 09:30  可靠程度：基本可靠 采史时间：2009-03-05 09:40 记录时间：2009-03-05 10:30 主诉：右上腹疼痛3月余。 现病史：缘于2009年1月感觉右上腹疼痛，尤其以蹲坐时疼痛明显，站立活动后症状缓解或消失，疼痛向后背放射。无恶心，呕吐，腹胀腹泻，无下肢静脉曲张。在驻马店中心医院CT示：布-卡综合症改变（狭窄段位于肝上段区），为求进一步治疗,今来我院就诊，门诊以“布加综合症”收入我科。自患病以来，神志清，精神佳，睡眠、饮食佳，大小便正常。 过去史：既往胆囊结石4余年，口服消炎利胆片治疗，否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤、手术史，对“破伤风抗毒素”药物过敏史，预防接种已随社会进行，各系统回顾无异常。 个人史：生于原籍，未到过疫区，无潮湿环境下居住史，无烟酒嗜好。22岁结婚，爱人健康。 月经生育史: 月经：13 4-6/27-30 2009-03-08，既往经期规律，无痛经史。生育一女健康（1-0-0-1） 家族史：父母健在，兄妹4人否认家族中有传染疾病，无家族遗传病史。 体格检查：体温：36.6℃，呼吸：19次/分，脉搏：66次/分，血压：140/90毫米汞柱。发育正常，营养中等，神志清，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结不肿大。头颅无畸形，眼睑不水肿，结膜无充血，巩膜不黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射敏感，调节反射存在。耳廓无畸形，乳突无压痛。鼻中隔不偏曲，副鼻窦无压痛。口唇红润，咽不充血，两侧扁桃体不肿大。颈部未见静脉怒张，气管居中，甲状腺未扪及。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区不隆起，未扪及细震颤，叩心浊音界不扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查见专科情况。脊柱活动自如，四肢见专科情况，肱二、三头肌反射正常，巴彬斯基征阴性。 专科情况：腹部平软，未见胃肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌紧，肝、脾肋下未触及，莫非氏征阴性。全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，腹部叩鼓音，腹水征阴性，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音4-6次/分。 检验及其他检查：血常规：白细胞2.80G/L，红细胞4.09T/L，血尿素氮：3.9mmol/L，血凝四项：正常，食道钡餐：未见明确改变。驻马店中心医院CT示：布-卡综合症改变（狭窄段位于肝上段区）。B超示：肝实质弥漫性损伤，肝内胆管结石。;肝静脉交通支建立（布加综合症）;胆囊略大伴胆囊炎;脾厚 诊断： 布-加综合征 医师： 2009-03-05 10：40    首次病程记录 患者，李明香，女，47岁，以“右上腹疼痛3月余”为主诉入院。本病特点如下； 1、中年女性。 2、缘于2009年1月感觉右上腹疼痛，尤其以蹲坐时疼痛明显，站立活动后症状缓解或消失，疼痛向后背放射。无恶心，呕吐，腹胀腹泻，无下肢静脉曲张。在驻马店中心医院CT示：布-卡综合症改变（狭窄段位于肝上段区）， 3、腹部平软，未见胃肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌紧，肝、脾肋下未触及，莫非氏征阴性。全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，腹部叩鼓音，腹水征阴性，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音4-6次/分 4、血常规：白细胞2.80G/L，红细胞4.09T/L，血尿素氮：3.9mmol/L，血凝四项：正常，食道钡餐：未见明确改变。驻马店中心医院CT示：布-卡综合症改变（狭窄段位于肝上段区）。B超示：肝实质弥漫性损伤，肝内胆管结石。;肝静脉交通支建立（布加综合症）;胆囊略大伴胆囊炎;脾厚。 诊断：布-加综合征 诊断依据：1、中年女性。 2、缘于2009年1月感觉右上腹疼痛，尤其以蹲坐时疼痛明显，站立活动后症状缓解或消失，疼痛向后背放射。无恶心，呕吐，腹胀腹泻，无下肢静脉曲张。在驻马店中心医院CT示：布-卡综合症改变（狭窄段位于肝上段区），3、腹部平软，未见胃肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌紧，肝、脾肋下未触及，莫非氏征阴性。全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，腹部叩鼓音，腹水征阴性，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音4-6次/分，4. 血常规：白细胞2.80G/L，红细胞4.09T/L，血尿素氮：3.9mmol/L，血凝四项：正常，食道钡餐：未见明确改变。驻马店中心医院CT示：布-卡综合症改变（狭窄段位于肝上段区）。B超示：肝实质弥漫性损伤，肝内胆管结石;肝静脉交通支建立（布加综合症）;胆囊略大伴胆囊炎;脾厚。 诊疗计划： 1、明日查心电图，胸透检查、彩超、肝功能、血凝四项、抗HIV、丙肝抗体等。 2。近期行手术. 病人入科后，胡强主任一同查看病人后，指导制定出以上诊疗计划。                                          2009-03-06          胡强主任查房记录 患者入科后第一天，今日胡强主任查房时对病人详细查体，阅病历后提出以下意见：依据病史，症状、体征及体检诊断明确，无须与其他疾病鉴别，可给以积极完善术前必要检查，患者白细胞2.80G/L，给予重组人粒细胞刺激因子，升白细胞，胡主任指示已执行。 2009-03-09 今日查房，病人一般情况良好，未述不适。体温36℃，查体：心肺听诊无异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无肿胀，活动自如,积极完善术前准备，拟行下腔静脉-右心房转流术。 2009-03-10 今日查房，病人一般情况良好，未述不适。体温36.5℃，查体：心肺听诊无异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无肿胀，活动自如,积极完善术前准备，拟明日上午下腔静脉-右心房转流术。 2009-03-11  胡强主任查房记录 今日查房，病人神志清，精神良好，查体心肺听诊无异常，腹部检查无阳性体征。查患者血常规显示：血红蛋白94g/l.凝血酶原时间67%，胡主任查房后指示：患者目前检查血红蛋白94g/l.凝血酶原时间67%，暂时不给予手术治疗，给予输血对症支持治疗。遵医嘱已执行。 2009-03-14 今日查房，病人一般情况良好，未述不适。体温36.5℃，查体：心肺听诊无异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无肿胀，活动自如,复查血常规，血凝四项，显示：血凝四项正常，血红蛋白107 g/l，考虑近期给予手术治疗。 2009-03-17               术前小结 患者，李明香，女，47岁，以“右上腹疼痛3月余”为主诉入院。 术前诊断：布-加综合征 诊断依据：1、中年女性。 2、缘于2009年1月感觉右上腹疼痛，尤其以蹲坐时疼痛明显，站立活动后症状缓解或消失，疼痛向后背放射。无恶心，呕吐，腹胀腹泻，无下肢静脉曲张。在驻马店中心医院CT示：布-卡综合症改变（狭窄段位于肝上段区），3、腹部平软，未见胃肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌紧，肝、脾肋下未触及，莫非氏征阴性。全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，腹部叩鼓音，腹水征阴性，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音4-6次/分，4. 血常规：白细胞2.80G/L，红细胞4.09T/L，血尿素氮：3.9mmol/L，血凝四项：正常，食道钡餐：未见明确改变。驻马店中心医院CT示：布-卡综合症改变（狭窄段位于肝上段区）。B超示：肝实质弥漫性损伤，肝内胆管结石;肝静脉交通支建立（布加综合症）;胆囊略大伴胆囊炎;脾厚。 手术适应症与手术禁忌症：布-加综合征是外科手术适应症，术前各项体检结果，未发现手术禁忌症。 手术式：下腔静脉-右心房人造血管转流术 麻醉式：全麻 手术前准备及家属意见：术前常规用药准备完毕。备皮，备血600ml，病人家属充分理解手术的风险及可能出现的并发症，同意手术。 术中及术后可能出现的情况：1、麻醉意外，药物过敏致呼吸、心跳骤停。2、术中出血难以控制大出血难以控制，危及生命。3、呼吸困难、窒息。4、术中损伤肺、胸膜。门静脉.胆总管、肝、胆、胰腺、肠管的可能。5、术后出血、感染、吻合口漏。脓胸、气胸、肺不张。梗阻。吻合口狭窄。术后发生血栓、栓塞可能。6、潜在疾病的出现、加重的可能。多脏器功能不全，呼吸、循环功能衰竭的可能。7、其他难以预料的意外情况发生及人力无法扭转的事情出现 手  术  记  录 姓名：李明香  性别：女  年龄：47岁 手术日期：2009-03-17 手术前诊断：布-加综合征  手术后诊断：同术前 手术名称：脾动脉结扎术 手术军医：胡强  赵应灿     助手：王文浩 麻醉军医 李辉  李伟      麻醉方法：全麻 护士：王丽娜 楚书评        手术 9 时 15 分起 10 时55 分止 手术过程： 1、麻醉成功后，病人取平卧位，右侧背部垫高。常规用碘酒、酒精消毒术野皮肤，铺无菌巾。取右上腹直肌切口长约15cm向上经右侧第5肋间联合胸部切口致右侧锁骨中线，切口总长约30cm，塌右肺切开右侧膈肌。 2、探查腹腔：见肝脏硬化，表面不平，布满结节。质硬。胆囊大小体积正常。脾脏重度肿大，大小30X15cm，胃周围未见肿大淋巴结，无静脉曲张。脾门，大小网膜、结肠系膜淋巴结无肿大，余腹腔脏器未见异常。 3、切开十二指肠外侧腹膜游离游离十二指肠第二段向内牵开。十二指肠后外侧切开后腹膜显露下腔静脉。见下腔静脉不怒张，直径约1.8cm，分支多，而且粗大。寻找胃网膜右静脉之属支，向近心端置入硅胶管测得门静脉压力为21cm水柱。由于病人下腔静脉不扩张，下腔静脉侧枝循环多，压力低，管径细，考虑不需要行下腔静脉和右心房转流术，只需要解决门静脉高压问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，但测门静脉压力在正常范围内，食管周围无静脉曲张，术前已经明确，胡主任探查后决定行脾动脉结扎术，解除脾脏功能亢进导致的白细胞减少和血小板减少。剪开胃结肠韧带，显露胰腺上缘的脾动脉，分离并双重结扎脾动脉，脾脏体积立即缩小，进一步呈暗红色，做后脾脏大小约17X14cm，质地变软。冲洗右侧胸膜腔放置胸腔闭式引流管经右侧胸壁腋中线第7肋间引出固定引流。 4、再次检查无出血。清点器械、敷料无误后，缝合膈肌，逐层关闭胸腔及腹腔。切口以纱布覆盖、胶布固定术毕。 5、手术经过顺利，麻醉满意，术中出血约50ml，输液2500ml，无输血．于11:15安返病房。 2009-03-17 11：40        术后记录 今日上午在全麻下行脾动脉结扎术。详见手术记录,术后顺利，麻醉满意。患者于11：15分返回病房，今日禁食，预计补液2000ml。 术后近期注意事项： 1、严密观察生命体征的变化，定期复查血常规及肝功。 2、加强营养支持治疗，维持水电解质正常， 3、应用注射用氨曲南2g静滴2/日，奥硝唑100ml静滴2/日防止切口感染。 2009-03-18              胡强主任查房记录 病人术后第1天，神志清楚，诉切口疼痛，胡强主任今日查房，对病人详细查体后， 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 病情，提出以下意见：患者精神状况良好，生命体征平稳，胃管引流出深绿色液体20ml，尿管引流出淡黄色尿液1900ml，胸腔引流管引流出180ml血性液体，胡主任查访后指示,目前继续观察患者病情变化，治疗上给予继续原 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 治疗。胡主任指示已执行。 2009-03-19 病人术后第2天,今日查房，病人神志清，精神状态稍好转，未述不适，查体：体温36.8℃，心肺听诊无异常，腹部检查无阳性体征。胃管引流出深绿色液体10ml，尿管引流出淡黄色尿液1900ml，胸腔引流管引流出150淡红色液体，治疗上同前。 2009-03-20 病人术后第3天，一般状况佳，今日给以更换切口敷料，见切口对合良好，无红肿，渗出现象，查体，体温正常，心肺听诊无明显异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无肿胀，活动自如，胃管无液体流出，今日停胃管尿管，胸腔引流管引流出100ml血性液体。明日拔出腹腔引流管,治疗上继续抗感染治疗.  2009-03-23        胡强主任查房记录 今日胡主任查房，对病人详细查体后，阅病程记录后，分析病情提出以下意见：病人精神状况良好，查体，体温正常，心肺听诊无明显异常，恢复正常。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无肿胀，活动自如，切口对合良好，无渗出现象。胸腔引流管已经拔除。目前患者已进流食，治疗上减少液体量，明日复查血常规、肝肾功能。胡主任意见已执行。 2009-03-26      今日查房，一般情况良好，查体，体温正常，心肺听诊无明显异常，恢复正常。切口拆线愈合Ⅰ/甲。复查血常规白细胞、血小板已经恢复正常。家属要求近期出院。请示胡强主任后同意。近期给予办理。 2009-03-27        出院小结    患者，李明香，女，47岁，以“右上腹疼痛3月余”为主诉入院。于2009-03-05入院，于2009-03-27出院，住院共计22天。 入院时情况：缘于2009年1月感觉右上腹疼痛，尤其以蹲坐时疼痛明显，站立活动后症状缓解或消失，疼痛向后背放射。无恶心，呕吐，腹胀腹泻，无下肢静脉曲张。在驻马店中心医院CT示：布-卡综合症改变（狭窄段位于肝上段区）。血常规：白细胞2.80G/L，红细胞4.09T/L，血尿素氮：3.9mmol/L，血凝四项：正常，食道钡餐：未见明确改变。驻马店中心医院CT示：布-卡综合症改变（狭窄段位于肝上段区）。B超示：肝实质弥漫性损伤，肝内胆管结石。肝静脉交通支建立（布加综合症）;胆囊略大伴胆囊炎;脾 入院诊断：布-加综合征 治疗经过：入科后完善各项必备检查。2009-03-17行脾动脉结扎术，术后恢复顺利. 出院时情况：患者一般情况良好，切口无红肿现象，切口I/甲愈合，体温正常，饮食，大小便均正常，达临床治愈。 出院诊断：布-加综合征。 出院医嘱：注意休息,防止劳累，不适随诊。