孕产妇健康档案
基本情况
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
姓名： 编号□□-□□□□□
住院号
本人年龄
户口
本市 外地
丈夫姓名
丈夫年龄
孕次
产次
联系电话 ： 丈夫电话：
户口地址
产后修养地址
末次月经
年 月 日
预 产 期
年 月 日
建册日期
年 月 日
建册孕周
年 月 日
第一次产前随访服务
记录表
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姓名： 编号□□□-□□□□□
填表日期
年 月 日
填表孕周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕 次
产 次
阴道分娩 次剖宫产 次
末次月经
年 月 日 或不详
预产期
年 月 日
既往史
1无 2心胀病 3肾脏疾病 4肝脏疾病 5高血压 6贫血 7糖尿病
8其他 □/□/□/□/□/□/□
家族史
1遗传性疾病史2精神疾病史3其他其他
□/□/□
个人史
1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线6其他
□/□/□/□/□
妇科手术史
1无 2有
□
孕产史
1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿
身 高
cm
体重
kg
体质指数
血压
/ mmHg
听 诊
心脏：1未见异常2异常 □
肺部：1未见异常2异常 □
妇科检查
外阴：1未见异常2异常 □
阴道：1未见异常2异常 □
宫颈：1未见异常2异常 □
子宫：1未见异常2异常 □
附件：1未见异常2异常 □
辅助检查
血常规
血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L
血小板计数值 /L 其他
尿常规
尿蛋白 糖尿 尿酮体 尿潜值
其他
血型
ABO
Rh*
血糖
mmol/L
肝功能
血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L
白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L
肾功能
血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L
阴道分泌物*
1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他 □/□/□
阴道清洁度：1 Ⅰ度 2Ⅱ度 3Ⅲ度 4 Ⅳ度 □
乙型肝炎五项
乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体
乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体
乙型肝炎核心抗体
梅毒血清学实验*
1阴性 2阳性 □
HIV抗体检测*
1阴性 2阳性 □
B超*
总体评估
1未见异常 2异常
健康指导
1个人卫生2心里3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知6其他 □/□/□/□/□
转诊 1无 2有 □
原因： 机构及科室：
下次随访日期
年 月 日
随访医生签名
填表说明：
1. 本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。
浙公网安备 33021202002483