腰椎间盘突出症临床路径

（一）医师表单。 腰椎间盘突出症临床路径医师表单 适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症(ICD-10: M51.0↑G99.2﹡/M51.1↑G55.1﹡／ M51.2) 行椎间盘切除术（ICD-9 - CM-3：80. 51）；椎间盘置换术(ICD-9 - CM-3：84. 64/84. 65) 患者姓名：        性别：____年龄：____住院号：          门诊号：        住院日期：      年  月  日  出院日期：      年  月  日  标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 住院:7～15天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 口询问病史及体格检查 口完成病历书写 口开化验单及相关检查单 口上级医师查房与术前评估 口上级医师查房 口继续进行相关检查 口根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估 口必要时请相关科室会诊 口根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 口完成术前准备与术前评估 口完成术前小结、上级医师查房 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 等病历书写 口签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 口向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 口骨科护理常规 口饮食 口患者既往基础用药 临时医嘱： 口血常规、尿常规、便常规 口凝血功能 口感染性疾病筛查 口肝肾功能、电解质、血糖 口X线胸片、心电图 口腰椎平片、CT/MRI 口肺功能、超声心动（根据患者情况选择） 长期医嘱： 口骨科护理常规 口饮食 口患者既往基础用药 临时医嘱： 口请相关科室会诊 临时医嘱： 口术前医嘱：常规准备明日在全麻或硬膜外麻醉／腰麻下行 ◎腰椎间盘切除术 ◎腰椎人工间盘置换术 口术前禁食水 口抗菌药物皮试 口配血 口一次性导尿包 口备皮 口术前晚灌肠 病情 变异 记录 口无 口有，原因： 1． 2． 口无 口有，原因： 1． 2． 口无 口有，原因： 1． 2． 医师 签名       时间 住院第4～6天<1> （手术日） 住院第5～7天<2> （术后第1日） 住院第6～8天<3> （术后第2日） 主 要 诊 疗 工 作 口手术 口术者完成手术记录 口完成术后病程 口上级医师查房 口注意神经功能变化 口向患者及家属交代病情及术后注意事项 口上级医师查房，注意术后病情变化 口完成病历书写 口注意引流量 口注意观察体温 口注意神经功能变化 口上级医师查房 口完成常规病历书写 口根据引流情况，明确是否拔除引流管 口注意观察体温 口注意神经功能变化 口注意伤口情况 重 点 医 嘱 长期医嘱： 口麻醉后护理常规 口腰椎术后护理常规 口明日饮食 口轴线翻身 口伤口引流记量 口留置尿管 口抗菌药物 口激素 口神经营养药物 临时医嘱： 口心电血压、血氧监护 口吸氧 口补液 口其他特殊医嘱 长期医嘱： 口麻醉后护理常规 口腰椎术后护理常规 口饮食 口伤口引流记量 口留置尿管 口抗菌药物 口激素 口神经营养药物 口脱水（根据情况） 口消炎镇痛药物 临时医嘱： 口通便 口镇痛 口补液（根据情况） 长期医嘱： 口麻醉后护理常规 口腰椎术后护理常规 口饮食 口留置尿管 口抗菌药物 口神经营养药物 口脱水（根据情况） 口消炎镇痛药物 口停引流记量（根据情况） 口停激素 临时医嘱： 口换药，拔引流管 病情 变异 记录 口无 口有，原因： 1． 2． 口无 口有，原因： 1． 2． 口无 口有，原因： 1． 2． 医师 签名               注：<1>原路径建议为住院第4～5天。 <2>原路径建议为住院第5～6天。 <3>原路径建议为住院第6～7天。 时间 住院第7～9天<1> （术后第3日） 住院第7～14天 （出院前日） 住院第8～15天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 口上级医师查房 口完成常规病历书写 口注意观察体温 口注意神经功能变化 口注意伤口情况 口上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 口完成出院记录、病案首页、出院证明书等 口向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 口患者办理出院手续，出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： 口麻醉后护理常规 口腰椎术后护理常规 口饮食 口神经营养药物 口脱水（根据情况） 口消炎镇痛药物 口停抗菌药物 口停尿管 临时医嘱： 口拍摄术后腰椎X线平片 长期医嘱： 口麻醉后护理常规 口腰椎术后护理常规 口饮食 口神经营养药物 临时医嘱： 口伤口换药（必要时） 出院医嘱： 口出院带药：神经营养药物、消炎镇痛药、口服抗菌药物 口嘱日后拆线换药（根据出院时间决定） 口一月后门诊复查 如有不适，随时来诊 病情 变异 记录 口无 口有，原因： 1． 2． 口无 口有，原因： 1． 2． 口无 口有，原因： 1． 2． 医师 签名               注：<1>原路径建议为住院第7～8天。 （一）护士表单。 腰椎间盘突出症临床路径护士表单 适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症(ICD-10: M51.0↑G99.2﹡/M51.1↑G55.1﹡／ M51.2) 行椎间盘切除术（ICD-9 - CM-3：80. 51）；椎间盘置换术(ICD-9 - CM-3：84. 64- 84. 65) 患者姓名：        性别：____年龄：____ 住院号：          门诊号：        住院日期：      年  月  日  出院日期：      年  月  日  标准住院:7～15天 时间 住院第1天 住院第2～3天 住院第4～6天（手术日）<1> 健 康 宣 教 口入院宣教 介绍主管医师、护士 介绍环境、设施 介绍住院注意事项 口术前宣教 宣教疾病知识、术前准备及手术过程 告知准备物品、沐浴 告知术后饮食、活动及探视 注意事项 告知术后可能出现的情况及 应对方式 主管护士与患者沟通，了解 并指导心理应对 告知家属等候区位置 口术后当日宣教 告知监护设备、管路功能及 意事项 告知饮食、体位要求 告知疼痛注意事项 告知术后可能出现情况及应 方式 告知用药情况 给予患者及家属心理支持 再次明确探视陪伴须知 护 理 处 置 口核对病人，佩戴腕带 口建立入院护理病历 口卫生处置：剪指（趾）甲、沐浴，更换病号服 口协助医师完成术前检查化验 口术前准备 配血 抗菌药物皮试 备皮 药物灌肠 禁食禁水 口送手术 摘除患者各种活动物品 核对患者资料及带药 填写手术交接单，签字确认 口接手术 核对患者及资料，签字确认 基础护理 口三级护理 晨晚间护理 患者 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 口三级护理 晨晚间护理 患者安全管理 口特级护理 卧位护理：腰部制动 协助轴线翻身q2h、预防压疮 排泄护理 患者安全管理 专科护理 口护理查体 口评估双下肢感觉活动 口填写跌倒预防告知书 口需要时，填写跌倒及压疮防 范表 口需要时，请家属陪伴 口心理护理 口协助医师完成术前检查化验 口心理护理 口病情观察，写特护记录 q2h评估生命体征、双下肢感觉活动、皮肤情况、伤口敷料、伤口引流管、尿管情况、出入量、有无神经功能障碍 口遵医嘱予抗菌药物、神经营养药物、激素、脱水（根据情况）、消炎镇痛、补液等治疗 口心理护理 重点医嘱 口详见医嘱执行单 口详见医嘱执行单 口详见医嘱执行单 病情 变异 记录 口无 口有，原因： 1． 2． 口无 口有，原因： 1． 2． 口无 口有，原因： 1． 2． 护士 签名               注:<1>原路径建议为住院第4～5天。 时间 住院第5～14天 (术后第1～10日) 住院第8～15天 （术后第4～10日） 健康 宣教 口术后宣教 药物作用及频率 饮食、活动指导 复查病人对术前宣教内容的掌握程度 疾病恢复期注意事项 拔除伤口引流管后注意事项 拔尿管后注意事项 功能锻炼方法 正确起卧床方法 佩戴支具注意事项 下床活动注意事项 口出院宣教 复查时间 服药方法 指导饮食 活动休息 支具佩戴 指导功能锻炼方法 伤口观察 指导办理出院手续 护理 处置 口遵医嘱完成相关治疗 口办理出院手续 口书写出院小结 基础护理 口特级护理、一级、二级护理 （根据患者病情和生活自理能力确定护理级别） 晨晚间护理 协助进食、水 协助轴线翻身q2h、预防压疮 排泄护理 床上温水擦浴 协助更衣 患者安全管理 口二级护理 晨晚间护理 协助或指导进食、水 协助或指导床旁活动 康复训练 患者安全管理 专科护理 口病情观察，写特护记录 q2h评估生命体征、双下肢感觉活动、皮肤情况、伤口敷料、伤口引流管、出入量 口遵医嘱予抗菌药物（抗菌药物用药时间应小于48小时）、神经营养药物、激素、脱水（根据情况）、消炎镇痛、补液等治疗 口下肢功能锻炼指导 口需要时，联系主管医师给予相关治疗及用药 口心理护理 口病情观察 评估生命体征、双下肢感觉活动、伤口敷料情况 口心理护理 重点医嘱 口详见医嘱执行单 口详见医嘱执行单 病情 变异 记录 口无 口有，原因： 1． 2． 口无 口有，原因： 1． 2． 护士 签名           （三）患者表单。 腰椎间盘突出症临床路径患者表单 适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症(ICD-10：M51.O↑G99.2﹡/M51.1↑G55.1﹡／M512) 行椎间盘切除术（ICD-9 - CM-3：80. 51）；椎间盘置换术(ICD-9 - CM-3：84. 64-84. 65) 患者姓名：      性别：    年龄：    住院号：      门诊号：        住院日期：    年  月  日  出院日期：    年  月  日  标准住院日：7～15天 时间 入院 手术前 手术当天 医患 配合 口配合询问病史、收集资料， 请务必详细告知既往史、用 药史、过敏史 口如服用抗凝剂，请明确告知 口配合进行体格检查 口有任何不适请告知医师 口配合完善术前相关检查、化验，如采血、留尿、心电图、胸片、腰椎X线检查、CT、MRI 口医师与您及家属介绍病情及手术谈话、术前签字 口麻醉师与您进行术前访视 口配合评估手术效果 口配合检查肢体感觉活动情况 口有任何不适请告知医师 护患 配合 口配合测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重1次 口配合完成入院护理评估（简单询问病史、过敏史、用药史） 口接受入院宣教（环境介绍、病室规定、订餐 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 、贵重物品保管等） 口有任何不适请告知护士 口配合测量体温、脉搏、呼吸、询问排便1次 口接受术前宣教 口接受配血，以备术中需要时用 口接受备皮 口接受药物灌肠 口自行沐浴 口准备好必要用物，弯头吸水管、尿壶、尿垫等 口取下义齿、饰品等，贵重物品交家属保管 口清晨测量体温、脉搏、呼吸、血压1次 口送手术室前，协助完成核对，带齐影像资料，脱去衣物，上手术车 口返回病房后，协助完成核对，配合过病床 口配合检查意识、双下肢感觉活动，询问出入量 口配合术后吸氧、监护仪监测、输液、排尿用尿管、腰部部有伤口引流管 口遵医嘱采取正确体位 口配合缓解疼痛 口有任何不适请告知护士 饮食 口正常普食 口术前12h禁食禁水 口返病室后禁水6h 口6h后无恶心呕吐可适量饮水、禁食 排泄 口正常排尿便 口正常排尿便 口保留尿管 活动 口正常活动 口正常活动 口根据医嘱卧床、腰部制动 口卧床休息，保护管路 口四肢活动         时间 手术后 出院 医患 配合 口配合检查双下肢感觉活动 口需要时，配合伤口换药 口配合拔除引流管、尿管 口配合伤口拆线 口接受出院前指导 口知道复查程序 口获取出院诊断书 护患 配合 口配合定时测量生命体征、每日询问排便 口配合检查双下肢感觉活动，询问出入量 口接受输液、服药等治疗 口配合夹闭尿管，锻炼膀胱功能 口接受进食、进水、排便等生活护理 口配合轴线翻身，预防皮肤压力伤 口注意活动安全，避免坠床或跌倒 口配合采取正确方法起卧床 口如需要，配合正确佩戴腰部支具 口配合执行探视及陪伴 口接受出院宣教 口办理出院手续 口获取出院带药 口知道服药方法、作用、注意事项 口知道护理伤口方法 口指导正确起卧床方法 口如需要，指导正确佩戴支具方法 口知道复印病历方法 饮食 口根据医嘱，排气后进流食 口根据医嘱，由流食逐渐过渡到普食 口根据医嘱，正常普食 排泄 口保留尿管，正常排尿便 口防治便秘 口正常排尿便 口防治便秘 活动 口根据医嘱，床上活动 口注意保护管路，勿牵拉、脱出等 口根据依据，床旁活动 口正常适度活动，避免疲劳