复杂性的胃、十二指肠支架成形术

复杂性的胃、十二指肠支架成形术 复杂性的胃、十二指肠支架成形术 第32卷第6期 2010年12月 大连医科大学 JournalofDalianMedicalUniversity VOI.32NO.6 Dec.2010 复杂性的胃,十二指肠支架成形术 纪东华,王峰,刘永晟,李城 (大连医科大学附属第一医院介入治疗科,辽宁大连116011) 摘要:[目的]探讨不同途径植入胃,十二指肠支架解决复杂性的恶性胃,十二指肠梗阻的技巧及疗效.[方法]总 结分析2002年12月,2008年2月较难处理的胃,十二指肠支架成形术病例31例.其中经口途径植入支架26例, 经胃造瘘导管植入支架3例,经肝途径植入支架2例.[结果]所有支架释放成功,病人均在术后第2天开始进流 食,89.6%(26/29)的患者临床症状缓解,进食改善.所有患者中位生存期为4.5个月,随访期内均无支架移位及 再狭窄的发生.[结论]选择不同途径植入胃,十二指肠支架可以较好地解决恶性上消化道梗阻. 关键词:恶性:上消化道梗阻;支架 中图分类号:R816.5文献标志码:A文章编号:167l一7295(2OlO)06—0670—05 Gastrointestinalstenting:thetechniquefordifficultycases JIDong—hua,WANGFeng,LIUYong—sheng,LICheng (DepartmentofInterverntionalTreatment,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUn iversity,Dalian 116011,China) Abstract:[objective]Toevaluatetheclinicaltechniqueandefficacyofthreedifferentwaystoi mplantmetallicstentsfor complexgastroduodenalobstruction.[Methods]Thirty— onecasesofclinicaldifficultygastroduodenalobstructionwerere— viewed.Twenty— sixofthemweretreatedwithtechniquebyperoralway.Twoobstructionsintheinfra— ampullarypartof theduodenumweretreatedbytranshepaticwayfordifficultanatomy.Onepylorieandtwoduo denalobstructionsweretreated bystent—placementwithgastrostomyforthefailureofperoraltreatment.[Results]Thirty— onewallstentswereimplanted successfully.Allthepatientsweregivenwithliquidfoodintake.Neitherrestenosisordisplace mentwasobservedduringthe periodoffollow—up.Themid— termsurvivaltimewas4.5months.[Conclusion]Withreasonabletechniqueandpathway application,complexgastrointestinalobstructioncouldbetreatedproperly. Keywords:malignant;gastroduodenalobstruction;stent 无法手术切除的恶性肿瘤导致的胃,十二指肠 梗阻在临床工作中常见,数字减影血管造影机 (DSA)导引下胃,十二指肠支架成形术是一种解决 梗阻的微创方法.而在临床介入T作中,有一部 分患者由于胃腔形态及胃腔过大的问题导致支架输 送器较难或无法通过狭窄段;极少患者还有过 消化道重建史,所有这些均使得胃,十二指肠支架成 收稿日期:2010—05—20:修回日期:2010—09—20 作者简介:纪东华(1974一),男,黑龙江明水人,副主任医师 通信作者:王峰,主任医师:E—mail:ejr.wangfeng@vip.163 形术变得复杂棘手.本文总结分析大连医科大学附 属第一医院2002年12月,2008年2月较难处理的 胃,十二指肠支架成形术病例31例,探讨不同情况 下的胃,十二指肠梗阻的支架成形术的方法及疗效. 1资料与方法 1.1一般资料 m O C 6 2 I @ C n I a m —m E? 第6期纪东华,等:复杂性的胃,十二指肠支架成形术67 选择2002年l2月,2008年2月较难处理的胃, 十二指肠支架成形术病例3l例进行回顾分析.其中, 男24例,女7例,年龄39,93岁,平均年龄65.6岁. 31例患者中,幽门区恶性狭窄18例,十二指肠 降部狭窄5例,十二指肠降,水平部交接区狭窄3 例,十二指肠水平部恶性狭窄3例,Roux—Y吻合术 后输入段十二指肠恶性梗阻并继发胆道梗阻2例. 31例患者中,26例经口植入支架,3例患者经 胃造瘘口植入支架,2例患者经肝植入支架.其中, 除2例Roux—Y吻合术后输入段十二指肠恶性梗 阻并继发胆道梗阻的患者选择了经肝途径外,其余 29例患者均是在2次介入操作后植入支架(其中l8 例患者是在外院行经口支架植入术失败后转入本院 再次治疗). 31例患者中,除2例消化道重建术后的患者 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为梗阻性黄疸外,其余29例患者均为恶心,呕吐, 无法正常进食等上消化道梗阻的临床表现. 1.2手术器械及影像设备 手术器械为450cm的Zebra导丝(Bostonscien. tific公司),Simions造影导管(Cordis公司),(20, 22)mm×(60,90)mm的Wallstent消化道支架 (Bostonscientific公司)或(20,22)mm×(100, 120)mm的Teawoong消化道支架(韩国Teawoong公 司),影像设备为PhilipsHM3000血管造影机或 PhilipsFD20血管造影机. 1.3支架植入 1.3.1经口途径:所有26例经口植入支架的患者均 在术前行上消化道泛影葡胺造影(76%的泛影葡胺 100mL),明确梗阻的部位,病变累计的长度以及梗阻 远端的肠道的通畅陛(如果造影剂能通过狭窄段). 所有26例患者均在术前行充分的胃肠减压24 h,同时还要给予足够热量的静脉营养支持治疗. 患者均取仰卧位,术中胃肠减压装置保留持续 减压,准备吸引器,在术中对呕吐物进行吸引.咽部 利多卡因胶桨麻醉生效后,引入导丝及造影导管达 胃腔内.透视下可以观察到经过减压的胃腔内的较 少的气体影像,根据气体影像置换入7F左冠导引 导管(内置有Simions造影导管).经造影导管推注 少量造影剂证实导管位置及梗阻部位后以超滑导丝 通过狭窄段,再沿导丝送人造影导管及左冠导引导 管达狭窄远端.经造影证实导管于狭窄远端后,置 换入450cm的Zebra导丝,使得导丝头端尽量达到 空肠内.退掉造影导管,再导引导管末端连接"Y" 型三通,固定导丝,边退导引导管边造影来明确狭窄 段的长度. 根据造影的结果选择不同规格的Wallstent或 Teawoong支架后,对支架进行简单的塑形(主要是 根据胃腔的形态来塑形).在支架外层涂抹好液体 石蜡,沿Zebra导丝送人支架,尽量使得支架大部分 越过狭窄部分.调整好支架位置后,释放支架.支 架释放后再造影明确支架开放情况和通畅情况.图 1示经口途径植入十二指肠支架. 1.3.2经胃造瘘导管途径:1例幽门区梗阻和2例 十二指肠降,水平部交接区狭窄病人均是在导丝通 B 图l经口途径植入十二指肠支架 FiglDuodenalstentingbyperoralways A:导管造影十二指肠降部梗阻;B:经V1途径植入Wallstent肠道支架 672大连医科大学第32卷 过了狭窄段后,由于胃腔较大且角度较锐而使得支 架输送器在多次试探后无法完全通过狭窄段而失败 的病例. 由于3例病人均是无力型胃,且胃腔较大,使得 在常规的经口途径下无法送人支架输送器,所以3 例患者选择了胃镜辅助下胃造瘘术.应用Boston scientific公司的胃造瘘器械,先在胃镜下选择近胃 角处无血管区前壁穿刺点,以胃镜撑起胃壁,切开腹 壁皮肤,以穿刺针穿刺入胃壁,引入导丝,用胃镜自 A 胃腔经口取出导丝的一端,以导丝连接固定造瘘管, 体外回撤导丝使得造瘘导管经穿刺点拉出体外,固 定装置,包扎. 回到造影室,在透视下经胃造瘘导管引入造影 导管,超滑导丝过狭窄段,再置换入260cm的Amp— laz超硬钢丝(BostonScientific公司)过狭窄段,沿导 丝置入自膨式肠道支架(BostonScientific公司). 造影明确支架开放情况及通畅情况.图2示经胃造 瘘植入支架. B 图2经胃造瘘植入支架 Fig2Stent—placementwithgastrostomy A:经过胃造瘘导管通过幽门部狭窄;B:通过胃造瘘植入Teawoong肠道支架 1.3.3经肝途径:2例Roux—Y吻合术后输入段十生素给予3—5d预防感染.存在上消化道梗阻的 二指肠恶性梗阻并继发胆道梗阻的患者,由于消化29例患者术后24h仍禁食水,24h后开始进流食. 道重建术后经I:Zl无法正常的达到狭窄的输入段十二1.4随访观察 指肠,所以直接选择经皮肝穿经扩张的胆道植入十术后5d再行上消化道泛影葡胺造影,明确支 二指肠支架.架的位置及开放情况以及胃肠道的通畅情况.术后 常规的穿刺扩张的右肝管,引入超滑导丝,造影I,3,6个月行腹平片观察支架情况,同时随访病人 导管,造影明确在胆管内后,先予8F的弹道引流管进食情况及生存期. 行胆管外引流术.通畅的引流4,5d后,使得狭窄 上方极度扩张的胆总管和十二指肠得以恢复.再经 留置的胆管引流管引入180CB超滑泥鳅导丝 (Terumo公司),通过十二指肠狭窄段到远端,拔除 引流管,沿导丝迅速引入1OFr血管鞘入扩张的胆 管,再引入5F的Cobra导管(Treumo公司),造影明 确狭窄段的长度及远端的通畅情况,再置换人260 cm的Amplaz超硬钢丝(BostonScientific公司)过狭 窄段,沿导丝植入自膨式肠道支架(BostonScientific 公司),造影明确支架开放的情况,随后留置10.2F 的胆管内外引流管(Cook公司)封闭穿刺道.图3 示经肝途经植入肠道支架. 所有患者在术后均给予常规止血,抑酸治疗,抗 2结果 所有31例患者共植入20枚Wallstent和1l枚 Teawoong自膨式肠道支架,技术成功率为100%. 26例经口途径植入肠道支架的患者术后的胃肠减 压管内均无血性或咖啡样胃内容物引流出,提示无 胃肠道出血并发症的发生.26例患者的胃肠减压 管均在术后24h拔除,随后进流食,再渐进软食,最 后均自1周左右正常进食(低纤维食物). 3例经胃造瘘导管植入肠道支架的患者,术后 禁食水2d,同时胃肠减压,并维持静脉高营养支持. 2d后开始进流食,1周左右正常进食,4周后拔除 胃造瘘管.3例患者均无造瘘口局部的感染发生, 第6期纪东华,等:复杂性的胃,十二指肠支架成形术673 AB 图3经肝途经植入肠道支架 Fig3Stentimplantingbytranshepaticway A:经肝途经造影示输入段十二指肠狭窄;B:经肝途经植入wallstent肠道支架 造瘘口均在5周左右愈合. 以上29例患者在术后随访中,支架均通畅,所 有支架均在第5天造影中表现为完全开放.随后的 随访中未见支架移位,断裂发生.其中,26例患者 (89.6%)临床的上消化道梗阻症状明显改善,进食 状况明显恢复,3例患者术后胃肠道蠕动功能较差, 只能进半流食,其中l例患者术后1个月因多脏器 衰竭而死亡.29例患者随访中,生存期l,l1个 月,中位生存期为4.5个月.其中22例患者因肿瘤 进展而导致死亡,4例患者因肿瘤晚期合并肺内感 染导致死亡,3例患者因突发心脏,脑血管意外死 亡. 2例经肝植入十二指肠支架的患者.由于梗阻 不影响进食,所以病人的进食情况未予观察.2例 患者的黄疸指标均在术后2周左右恢复正常,胆道 引流管在术后第3周拔除.2例患者术后随访生存 期均超过12个月. 3讨论 无法手术切除的恶性肿瘤导致的胃,十二指肠 梗阻,临床上需要解决的除了恶心,呕吐外,还应恢 复病人的正常进食.不能正常进食会使病人的生存 质量极大下降,同时导致一些口服的药物无法摄 人J.通常的解决方法有外科的胃空肠吻合术, 空肠造瘘术等,但由于很多患者高龄,同时合并心肺 疾患或者腹腔转移等,使得外科手术的风险增高. 经内窥镜的内支架植入术,DSA导引下的内支架植 入术,均是微创的治疗方法.目前,在解决胃,十二 指肠梗阻方面渐为广泛利用. 而在临床介入工作中,有一部分患者由于胃腔 形态及胃腔过大的问题导致支架输送器较难或无法 通过狭窄段;极少数患者还有消化道重建史,所有这 些均使得胃,十二指肠支架成形术变得复杂棘手. 尤其是病变位于幽门区时,由于胃腔的空间较大,支 架输送器面临的是一个较锐的角度,往往无法使支 架输送器通过狭窄段.类似问题,国外学者均有过 报道,而且由于该问题使得一些病人无法植入支 架-51.Binkert等还指出由于胃腔较大使得一 些十二指肠狭窄的病人无法植入支架. 本文选择复习的29例存在上消化道梗阻的病 人均存在以上的问题,属于介入操作中较难完成的 病例,均在第2次操作中植入了肠道支架(其中18 例为外院手术失败后的患者).针对此类病人手术 难度较大的问题,Jung等提出了"afterloading"技 术,即沿超硬导丝送内置有导引导管的长鞘过狭窄 段后在长鞘的辅助下引入支架输送器. 针对本文中的26例经口成功的植入肠道支架 的患者,笔者总结了以下的经验.首先,术前的胃肠 减压一定要充分,因为胃内的潴留液体及过多的气 体会使胃腔变大.所以,在术前应尽量使胃腔变小, 这样会使手术中较容易通过狭窄段.其次,术中应 尽量少应用造影剂,因为造影剂会使得胃腔增大. 术中可以在胃腔内的气体影像导引下完成一些操 作.同时,胃肠减压管在术中应一直保留,因为操作 674大连医科大学第32卷 过程当中会使得一些气体进入胃内,这个问题Park 等曾在文献中提及. 笔者认为,利用7F的左冠导引导管并且内置 有Simons导管在术中配合超滑导丝过狭窄段相对 较容易,因为左冠导引导管和Simons导管的形态均 利于导管头端位于胃窦部,这样导丝选择病变人口 较容易,且导丝过窦部时会有一定的支撑力. 对于导丝已经过狭窄部,但支架输送器过窦部 及十二指肠降部,水平部交接区狭窄的弯曲段较困 难时,可以事先在体外对输送器进行塑形;另外,在 推送输送器过弯曲部时,病人往往会有因刺激产生 的呕吐,此时应配合充分口腔吸引同时在胃体收缩 逆蠕动时快速推进支架输送器,多个病例结果显示 在胃体的收缩逆蠕动时支架输送器能较易通过狭窄 段.因为胃体收缩逆蠕动时,胃腔瞬间是变小的,同 时还会使得窦部的弯曲变得顺畅易通过. 对于那些无力型胃,可能以上的方法均无法奏 效,作者选择经过胃造瘘管来回避经口途径的难处. Kubota等及Pinto等均报道过经胃造瘘管引人 肠道支架.但是由于胃造瘘术相对存在胃壁的损 伤,同时还需要胃镜的辅助,使得原本就很虚弱的患 者受到的打击较大,故不建议常规使用. 而对于有消化道重建史的患者,肠道支架的植 入可择经肝的途径.严格地讲,此类患者不属于消 化道梗阻的病人.但由于临床症状是由于术后的十 二指肠梗阻引起,同时此类患者少见,故本文加以介 绍.此类患者的十二指肠支架的植入一般应在胆道 引流术后3,5d进行.而对于十二指肠水平部的 狭窄并伴有胆道梗阻及胆管的扩张,十二指肠支架 的植入可选择改途径.相关问题,国内外一些学者 均有过详尽的报道?"J. 29例上消化道梗阻的病人在植入肠道支架后, 无并发症发生.同时,26例(89.6%)临床症状缓 解,进食状况好转,说明胃,十二指肠支架成形术是 对无法外科手术的恶性肿瘤导致的胃,十二指肠的 梗阻解决进食问题及缓解临床症状方面安全有效的 微创治疗手段.而29例患者的生存时间较短(中 位生存期为4.5个月),这与Park等报道相似,说 明此类病人处于肿瘤进展晚期,支架成形术只能提 高其生存质量. 总之,对于病情复杂的恶性胃,十二指肠梗阻的 支架成形术,应当尽量在术前,术中使胃腔的体积变 小,利于支架输送器通过,还要利用胃体收缩逆蠕动 来完成输送器的通过.对于经口途径失败的病例, 可以辅助以胃造瘘术,特殊病例还可以经肝植入肠 道支架. 参考文献: l1]LoperaJE,BrazziniA,GonzalesA,eta1.Gastroduodenal stentplacement:currentstatus[J].Radiographies,2004,24 (6):1561—1573 [2]HavemannMC,AdamsenS,WojdemannM,eta1.Malignant gastricoutletobstructionmanagedbyendoscopicstenting:a centrestudy[J].ScandJGastroen— prospectivesingle— terol,2009,44(2):248—251. 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