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毛堂乡责任医生上门随访服务记录表姓名：家庭住址：联系电话：家庭档案编号：家庭成员组成：名保健合同是否签订：是 □ 否 □ 上门随访服务内容记录随访分类（请“√”选）当事人签名责任医生指导意见责任医生签名 ⑴血压：呼吸：脉搏： ⑵是否戒烟：是□否□ 戒酒是□否□ ⑶饮食起居规律：是 □ 否 □ ⑷按时服药情况：是 □ 否 □ ⑹血糖：正常□ 高□ 低□ 康复保健健康教育年月日年月日心理咨询计生指导 ⑴血压：呼吸：脉搏： ⑵是否戒烟：是□否□ 戒酒是□否□ ⑶饮食起居规律：是 □ 否 □ ⑷按时服药情况：是 □ 否 □ ⑹血糖：正常□ 高□ 低□ 康复保健健康教育年月日年月日心理咨询计生指导 ⑴血压：呼吸：脉搏： ⑵是否戒烟：是□否□ 戒酒是□否□ ⑶饮食起居规律：是 □ 否 □ ⑷按时服药情况：是 □ 否 □ ⑹血糖：正常□ 高□ 低□ 康复保健健康教育年月日年月日心理咨询计生指导 ⑴血压：呼吸：脉搏： ⑵是否戒烟：是□否□ 戒酒是□否□ ⑶饮食起居规律：是 □ 否 □ ⑷按时服药情况：是 □ 否 □ ⑹血糖：正常□ 高□ 低□ 康复保健健康教育年月日年月日心理咨询计生指导说明：随访分类可多选。

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