广东省住院病历评分
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
标
准扣分 项目 基 本 要 求 缺 陷 内 容 评分 分标准 值
0.5/项目齐全、准确、字迹清楚、严禁?1项未填写扣0.5分,3项未填写乙级(自然 项 涂改。出院后24小时内完成。 缺项除外)
乙级 ?传染病漏报
*自然空项:是指首页里能一目了然1 门(急)诊诊断未填写
判断不需要填写的项目。如:1、新0.5 门(急)诊诊断填写有缺陷
生儿职业(空项);2、出院记录(不1 入院诊断未填写
死亡)尸检(空项)。 0.5 入院诊断填写有缺陷 首 乙级 新增 ?出院诊断未填写 0.5 出院诊断填写有缺陷 100.5/ 出院情况未填写或有缺陷 分 项
1 医院感染未填写
1 手术、操作名称未填写 页
0.5 手术、操作名称填写有缺陷
1/项 有病理诊断报告,病理诊断未填写
0.5/ 病理诊断填写有缺陷 项
1 过敏药物空白或填写错误
2/级 新增 缺三级医生签名
1、入院24小时内由住院医师完成。 4 入院记录(再次或多次入院记录)未按时完成
2、一般项目齐全(10项)。 乙级 新增 ?入院记录缺本医疗机构注册的医师签名
3、主诉体现症状(或体征)+持续0.5/ 一般项目填写不全 入 时间。 项
4、现病史必须与主诉相关、相符、1 主诉描述有缺陷 能反映本次疾病起始、演变、诊疗3 现病史描述主要症状不明确 院 过程及一般情况变化、重点突出、发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况 202/项 慨念明确、运用术语准确、有鉴别叙述不清、描述不准确 分 诊断资料。 2 叙述混乱、颠倒、层次不清 记 5、既往史、个人史、月经生育史、2 缺必要的鉴别诊断资料 家族史齐全、传染病有流行病史、缺四史(既往史、个人史、婚育史、家族史) 2/项 小儿有喂养史。 0.5/录 6、体格检查项目齐全,记录全面系体格检查一般项目遗漏 项 统,有专科重点检查。 ?体格检查遗漏系统或主要阳性体征 乙级 7、辅助检查(入院时已获得)结果缺有鉴别诊断意义的阴性体征 2
抄录正确。 体格检查记录描述不
规范
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1
8、诊断确切,依据充分,主次排列?缺必要的专科或重点检查 乙级
有序。 必要的辅助检查空缺 2
9、主治(或以上)医师在48小时0.5/辅助检查抄录有缺陷 内有审核签字。 处
诊断不确切、依据不充分 2
诊断主次颠倒 2
?主要疾病漏诊 丙级
遗漏诊断 1/个
?遗漏诊断达到3个或以上 乙级 新增
应有而无最后诊断或修正诊断 2
48小时内无主治(或以上)医师审核签字 2 新改
1、首次病程记录应在患者入院后8首次病程记录未在8小时内完成 5
小时内完成,内容包括病例特点、首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨论或诊疗3/项 拟诊讨论和诊疗
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
等。 计划
2、日常病程记录:要及时反映病情首次病程记录内容不规范 1/项
变化,分析判断,处理措施,疗效未按规定时间书写病程记录 2/次
观察,更改医嘱的时间,辅助检查病程记录内容不全面(包栝其他特殊记录) 1/项 结果异常的结果、分析及处理措施。?抢救病历无抢救记录 乙级 病 有反映医师履行告知义务和解答患抢救记录内容有缺陷 2/项 者疑问的记录。 无交接班记录 2/次 3、病程记录时限:病危:随时记录,无阶段小结 2/次 每天至少一次,时间应具体到分钟。?无转出、转入记录 乙级 病重:至少2天记录一次。稳定(一
?缺有创诊疗操作记录 乙级 程 般):3天记录一次。
有创诊疗操作记录有缺陷 2 4、上级医师首次查房记录应应当在
?缺死亡讨论记录 乙级 患有入院48小时内完成,内容包括
40死亡讨论记录有缺陷 1/项 补充的病史和体征,诊断依据与鉴
分 缺会诊记录单 2/次 别诊断的分析及诊疗计划。
会诊记录有缺陷 1/处 5、上级医师查房记录:病危患者每
记 天、病重患者3天内、病情稳定患上级医师首次查房未在48小时内完成 3
者5天必须有上级医师查房记录,上级医师首次查房记录有缺陷 1 疑难危重病人必须有主任或副主任规定时间内无上级医师查房记录 2/次 医师以上人员的查房记录。 实习医师书写病程记录未有上级医师审核签2 6、疑难,危重病例有病情讨论记录。 名 7、交接班或转科必须有记录,交班有阳性结果,无相应处理和记录 1 录 (转出)记录要在交班(转出)前?有阳性结果,无相应处理和记录,以至影响乙级 新增 书写完成,接班(转入)记录要在诊断与治疗
接班(转入)后24小时内完成。 ?择期手术缺术前小结 乙级
8、住院时间超过一个月的要有阶段?病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记乙级 小结。 录
9、抢救记录必须及时完成,特殊情缺术前手术者查看病人的记录 1 况下必须在抢救后6小时内补记。 缺麻醉医师术前访视病人记录 2 新增
10、死亡讨论记录在患者死亡后一?缺麻醉记录单 丙级
周内完成。 缺麻醉记录单有缺陷 1/项
11、会诊记录内容齐全,包括会诊缺麻醉医师术后访视病人记录 2 新增
时间及医师签字。 ?缺手术安全核查记录(三人签名) 乙级 新增
12、术前要有手术者,麻醉师查看?缺手术记录 丙级
病人的记录,有手术前一天的病程手术记录内容有明显缺陷 2/处
记录,有术前小结,患者病情较重手术记录未在术后24小时内完成 5 或手术难度大的要有术前讨论。 手术记录由第一助手书写而无手术者签字 3 13、手术记录由手术者书写,并于缺术后首次病程记录 2 手术后24小时内完成,特殊情况下术后病程记录有缺陷 1 由第一助手书写,必须有手术者签
字。
14、术后首次病程记录要及时完成,
术后连续三天要有病程记录,三天
术后三天内无手术者或上级医师查看病人的内要有手术者或主治医师的查房记4 新增 记录 录。 15、麻醉记
录项目齐全,有麻醉医师签字 。
16、特殊检查(治疗)操作应及时
记录。
1、患者出院后24小时内完成,内?缺出院(死亡)记录 乙级 出 容全面,包括主诉、入院情况、入出院(死亡)记录24小时内未完成 5 院 10院诊断、诊疗经过、出院医嘱、医出院(死亡)记录有缺陷 2/处 记 分 师签名。
录 2、死亡记录在患者死亡后24小时出院(死亡)记录缺上级医师签名 2
内完成。
辅 按广东省常见病基本诊疗规范的要?缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 乙级 助 5求,完善各项检验。 缺应有的检查报告单 1/张 检 分 报告单、检验单粘贴不规范,不整齐或缺标记 1 查
1、字迹清楚、无错别字、无自造字、 ?缺整页病历记录造成病历不完整 乙级
不允许有任何涂改; ?缺主要项目造成病历不完整(如:入院记录、基 丙级 2、签名要能辨认; 病程记录等) 本
3、医嘱内容应当准确、清楚、每项5要 有明显涂改 1/处 医嘱应当只包含一个内容,并注明分 求
下达时间,应当具体到分钟。 和 字迹潦草不能辨认 2
4、医嘱不得涂改。需要取消时,应医 0.5/ 病历楣栏填写不完整(姓名、页、住院号等) 当使用红色墨水标注“取消”字样嘱 项
并签名。 单 用蓝黑、碳素之外的墨水书写 5
缺医嘱时间或医师签名 2/处
手术同意书内容包括术前诊断、手?缺特殊检查(治疗)同意书或有效签名 乙级 知
术名称、术中或术后出现的并发症、?缺手术同意书或有效签名 乙级 情 10手术风险、患者(近亲属)和医师同 ?缺输血同意书或有效签名 乙级 新增 分 签名等。特殊检查(治疗)同意书包意 特殊检查(治疗)、手术同意书缺项 2/项
括特殊检查(治疗)项目名称、目的、书 ?缺麻醉知情同意书或有效签名 2/项 新增
可能出现的并发症及风险、患者和病情危重患者,未发病危或病重通知书 2
医师签名等。 缺尸体解剖同意书 4
说1、适用范围:适用病历医疗文书的环节质量评价及终未质量评价。 明:
2、各项扣分以扣完该项标准分为止,不实行倒扣分。
3、总分为100分,根据所得分划分病历等级;
??90为甲级病案:?75-89.9分为乙级病案;?<75分为丙级病案。
?单项缺陷如有两项为乙级,则定为丙级病案。