外科中医护理查房记录

外科中医护理查房记录 查房时间 012.11.08 地点 外科病房 主持人 参加人员 记录人 37 姓名 蒋国清 床号 护理级别 特级 患 者 2012.11.8 性别 男 年龄 73岁 入院时间 基本情况 诊断 腹痛(湿热壅滞) 查房记录: 一、病情介绍:3+天前患者因进食肥甘辛辣后出现上腹部疼痛，间歇性绞痛，阵发性加剧，无放射性疼痛，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热，无腹胀等不适症状，未予特殊处理，后患者自觉腹痛渐弥漫致全腹部，并呈进行性加剧。近3天来，上述疼痛持续存在，1天前疼痛加剧难忍。今为求进一步诊治就诊于我院，门诊予"腹痛原因"收住我科。入院症见:急性痛苦面容，腹痛拒按，身热，口干渴，小便黄赤，大便秘结。 中医辨病辩证依据:本证常由平素嗜食厚味醇酒辛辣烤炙，外受暑季湿热熏蒸，致肠道积热，热郁结于肠中，腑气不通，故腹痛拒按，大便秘结不通;热积滞壅于肠胃，灼伤津液，故口干渴，身热，尿黄赤，舌苔、脉象，本病属中医"腹痛"范畴，辩为湿热壅滞之证。 中医鉴别诊断:本病需与胃痞、真心痛等疾病相鉴别。 辅助检查 腹平片示:双膈下游离气体(考虑胃肠道穿孔) 专科检查 腹平，呈板状，腹部压痛、反跳痛，以中上腹部为著，移动性浊音(-)，Murphy(-)，肠鸣音6次/分。 诊疗计划: 1、外科护理常规，I级护理，禁食禁饮，卧床休息。 2、完善入院各项检查，急诊行剖腹探查术。 3、待上级医师查房。 4、中医中药，以清热通腑为治法，方拟大承气汤加味如下: 大黄10g 芒硝10g 枳实10g 厚朴10g 莱菔子10g 赤芍10g 桃仁10g 金银花10g 连翘10g 虎杖10g 二、护理问题及相关因素 1、疼痛:与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关 2、体液不足:与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关 3、生活自理能力下降:与腹痛及相关治疗有关 4、知识缺乏:与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关 5、有管道脱落的危险:与缺乏管道护理知识有关。 三、中医护理措施 1、疼痛: ?禁饮食、持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔。 ?体位:血压稳定者取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。 ?按医嘱耳穴压豆、针刺双足三里穴止痛。 ?采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如与他人交谈、听音乐、看电视等。 ? 为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。 2体液不足: ?观察病情变化:严密观察患者生命体征、尿量以及引流量，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色、性质。 ? 静脉输液:根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度， 一维持水电解质和酸碱平衡。 ? 饮食:暂禁食，肛门排气，胃管拔出后，可进流质或半流质营养 丰富饮食。 3、生活自理能力下降: ?为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。 ?加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。将患者日常用品放置于床头柜或床旁，方便患者取用。 ?指导患者使用呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。 ?加强口腔护理及皮肤护理，勤翻身，外加床栏，防坠床。 4、知识缺乏: ?告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因，如酗酒、饮食无规律等 ?告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。 ?告知患者一些自我防护措施，如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时就医。 ?向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性，取得合作。 5、有管道脱落的危险: ?告知患者及家属留置管道的原因和必要性，让其知道相关管道的重要性。 ?告知患者及家属相关注意事项，如翻身时忌牵拉，下床时妥善固定，定时倾倒引流液。 ? 护理上妥善固定管道，以防脱落。 ? 密切观察引流液的色、质、量、及性状，保持管道通畅，并做好 记录。 四、健康宣教 1、体位:无休克者取半卧位，此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛，使炎症局限，预防阁下感染。卧床期间要鼓励患者经常活动下肢，以防下肢静脉血栓。疼痛缓解后可下床活动。 2、禁食，进行持续有效的胃肠减压。能进食后应少量清淡，宜质软、少渣、易消化，少量多餐，以健脾益气、活血化瘀为原则。戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。 3、情志护理:保持情志平和，防止七情内伤。经非手术治疗痊愈的病人，避免紧张情绪的刺激，否则长期的七情过激，均可导致肠胃病复发或加重，重者可引起再次穿孔。 4、告知患者:生活要有规律，避免暴饮暴食、饮酒过度。注意劳逸结合，防止受凉劳累，注意保暖，避免六淫外袭，保持心情愉快，积极配合治疗。注意观察腹痛、腹胀情况，若症状、体征不见好转或加重，体温突然升到39—40或突然下降到36以下，伴有寒战、四肢厥 冷等，应及时与医生护士联系。 5、注意用药的注意事项，不可随便自行用药。 五、中医传统技术操作应用 艾灸:通过刺激合谷、足三里止痛，激发经络之气，调节脏腑功能，以疏通经络，调和阴阳，扶正祛邪。 耳穴压豆:取四穴:小肠、大肠、心、神门。按压以调节脏腑，疏通经络。 六、护理评价:通过本次护理查房并到床旁进行护理措施的落实等方面的讨论，患者对责任护士及各班护士反应良好，对护理措施及健康教育宣教工作大部分能落实到位，但对专科知识的宣教指导方面落实不够，望在今后的护理工作中不断学习相关知识和新知识，应用于临床，落实到位，把优质护理落到实处。 七、查房小结:本次查房结合病历，针对腹痛患者的护理问题进行措施的拟定，并对责任护士工作给予评价。提出存在问题并督促改进。通过查房，对相应工作有所促进。 外科中医护理查房记录 查房时间 地点 外科病房 主持人 胡荣萍 孙中敏 周斯燕 丁 彩 赵 映 参加人员 李中英 刘 红 黄崇芳 范萍萍 记录人 李中英 高荣芳 司 静 姓名 床号 护理级别 患 者 性别 年龄 入院时间 基本情况 诊断 外科中医护理查房记录 查房时间 地点 外科病房 主持人 胡荣萍 孙中敏 周斯燕 丁 彩 赵 映 参加人员 李中英 刘 红 黄崇芳 范萍萍 记录人 李中英 高荣芳 司 静 姓名 床号 护理级别 患 者 性别 年龄 入院时间 基本情况 诊断 外科中医护理查房记录 查房时间 地点 外科病房 主持人 胡荣萍 孙中敏 周斯燕 丁 彩 赵 映 参加人员 李中英 刘 红 黄崇芳 范萍萍 记录人 李中英 高荣芳 司 静 姓名 床号 护理级别 患 者 性别 年龄 入院时间 基本情况 诊断 外科中医护理查房记录 查房时间 地点 外科病房 主持人 胡荣萍 孙中敏 周斯燕 丁 彩 赵 映 参加人员 李中英 刘 红 黄崇芳 范萍萍 记录人 李中英 高荣芳 司 静 姓名 床号 护理级别 患 者 性别 年龄 入院时间 基本情况 诊断 外科中医护理查房记录 查房时间 地点 外科病房 主持人 胡荣萍 孙中敏 周斯燕 丁 彩 赵 映 参加人员 李中英 刘 红 黄崇芳 范萍萍 记录人 李中英 高荣芳 司 静 姓名 床号 护理级别 患 者 性别 年龄 入院时间 基本情况 诊断 外科中医护理查房记录 查房时间 地点 外科病房 主持人 胡荣萍 孙中敏 周斯燕 丁 彩 赵 映 参加人员 李中英 刘 红 黄崇芳 范萍萍 记录人 李中英 高荣芳 司 静 姓名 床号 护理级别 患 者 性别 年龄 入院时间 基本情况 诊断 外科中医护理查房记录 查房时间 地点 外科病房 主持人 胡荣萍 孙中敏 周斯燕 丁 彩 赵 映 参加人员 李中英 刘 红 黄崇芳 范萍萍 记录人 李中英 高荣芳 司 静 姓名 床号 护理级别 患 者 性别 年龄 入院时间 基本情况 诊断 外科中医护理查房记录 查房时间 地点 外科病房 主持人 胡荣萍 孙中敏 周斯燕 丁 彩 赵 映 参加人员 李中英 刘 红 黄崇芳 范萍萍 记录人 李中英 高荣芳 司 静 姓名 床号 护理级别 患 者 性别 年龄 入院时间 基本情况 诊断 外科中医护理查房记录 查房时间 地点 外科病房 主持人 胡荣萍 孙中敏 周斯燕 丁 彩 赵 映 参加人员 李中英 刘 红 黄崇芳 范萍萍 记录人 李中英 高荣芳 司 静 姓名 床号 护理级别 患 者 性别 年龄 入院时间 基本情况 诊断 外科中医护理查房记录 查房时间 地点 外科病房 主持人 胡荣萍 孙中敏 周斯燕 丁 彩 赵 映 参加人员 李中英 刘 红 黄崇芳 范萍萍 记录人 李中英 高荣芳 司 静 姓名 床号 护理级别 患 者 性别 年龄 入院时间 基本情况 诊断 外科中医护理查房记录 查房时间 地点 外科病房 主持人 胡荣萍 孙中敏 周斯燕 丁 彩 赵 映 参加人员 李中英 刘 红 黄崇芳 范萍萍 记录人 李中英 高荣芳 司 静 姓名 床号 护理级别 患 者 性别 年龄 入院时间 基本情况 诊断 外科中医护理查房记录 查房时间 地点 外科病房 主持人 胡荣萍 孙中敏 周斯燕 丁 彩 赵 映 参加人员 李中英 刘 红 黄崇芳 范萍萍 记录人 李中英 高荣芳 司 静 姓名 床号 护理级别 患 者 性别 年龄 入院时间 基本情况 诊断 外科中医护理查房记录 查房时间 地点 外科病房 主持人 胡荣萍 孙中敏 周斯燕 丁 彩 赵 映 参加人员 李中英 刘 红 黄崇芳 范萍萍 记录人 李中英 高荣芳 司 静 姓名 床号 护理级别 患 者 性别 年龄 入院时间 基本情况 诊断 外科中医护理查房记录 查房时间 地点 外科病房 主持人 胡荣萍 孙中敏 周斯燕 丁 彩 赵 映 参加人员 李中英 刘 红 黄崇芳 范萍萍 记录人 李中英 高荣芳 司 静 姓名 床号 护理级别 患 者 性别 年龄 入院时间 基本情况 诊断 外科中医护理查房记录 查房时间 地点 外科病房 主持人 胡荣萍 孙中敏 周斯燕 丁 彩 赵 映 参加人员 李中英 刘 红 黄崇芳 范萍萍 记录人 李中英 高荣芳 司 静 姓名 床号 护理级别 患 者 性别 年龄 入院时间 基本情况 诊断 外科中医护理查房记录 查房时间 地点 外科病房 主持人 胡荣萍 孙中敏 周斯燕 丁 彩 赵 映 参加人员 李中英 刘 红 黄崇芳 范萍萍 记录人 李中英 高荣芳 司 静 姓名 床号 护理级别 患 者 性别 年龄 入院时间 基本情况 诊断 外科中医护理查房记录 查房时间 地点 外科病房 主持人 胡荣萍 孙中敏 周斯燕 丁 彩 赵 映 参加人员 李中英 刘 红 黄崇芳 范萍萍 记录人 李中英 高荣芳 司 静 姓名 床号 护理级别 患 者 性别 年龄 入院时间 基本情况 诊断 外科中医护理查房记录 查房时间 地点 外科病房 主持人 胡荣萍 孙中敏 周斯燕 丁 彩 赵 映 参加人员 李中英 刘 红 黄崇芳 范萍萍 记录人 李中英 高荣芳 司 静 姓名 床号 护理级别 患 者 性别 年龄 入院时间 基本情况 诊断 外科中医护理查房记录 查房时间 地点 外科病房 主持人 胡荣萍 孙中敏 周斯燕 丁 彩 赵 映 参加人员 李中英 刘 红 黄崇芳 范萍萍 记录人 李中英 高荣芳 司 静 姓名 床号 护理级别 患 者 性别 年龄 入院时间 基本情况 诊断