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【病历】贫血查因-首

【病历】贫血查因-首【病历】贫血查因-首XXX医院住院病程记录表姓名：XXX 住院号： 343215 2014-5-1112：00首次病程记录患者XXX，女性，46岁，梅塘镇人，因“面色苍白伴头晕1周”收入我科。（一）、病例特点:1、中年女性患者，急性病程。2、患者于1周前无明显诱因出现面色苍白，伴头晕全身乏力，上腹部间有隐痛，在当地诊所诊治，具体用药不详，疗效欠佳，遂来诊，现拟“贫血查因”收入本区，作进一步诊治。病程中，无不省人事，无黄疸发热，无胸痛咯血，无腹泻排血便黑便，精神疲，胃纳...

【病历】贫血查因-首XXX医院住院病程记录表姓名：XXX 住院号： 343215 2014-5-1112：00首次病程记录患者XXX，女性，46岁，梅塘镇人，因“面色苍白伴头晕1周”收入我科。（一）、病例特点:1、中年女性患者，急性病程。2、患者于1周前无明显诱因出现面色苍白，伴头晕全身乏力，上腹部间有隐痛，在当地诊所诊治，具体用药不详，疗效欠佳，遂来诊，现拟“贫血查因”收入本区，作进一步诊治。病程中，无不省人事，无黄疸发热，无胸痛咯血，无腹泻排血便黑便，精神疲，胃纳睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显增减。3、体查:T：36.4℃P：88次/分R：20次/分BP：150/96mmHg急性病容，呼吸平顺，神清，精神疲，应答切题，查体合作，中度贫血貌。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音。腹平软，上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。双下肢无水肿。4、辅助检查：血常规示：HB93g/L。（二）、诊断及鉴别诊断:1.初步诊断:贫血查因：上消化道出血？2.诊断依据:中年女性患者，急性病程。因“面色苍白伴头晕1周”收入我科。查体：BP：150/96mmHg中度贫血貌，双肺未闻及罗音。腹平软，上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。双下肢无水肿。血常规示：HB93g/L。3.鉴别诊断：上消化道出血可有呕血腹痛排黑便等，查血常规及大便潜血等加以鉴别。（三）、诊疗计划：1.完善各相关检查，如血常规、大便常规等。2.制酸、消炎、止血及对症支持治疗。3.待诊断明确，必要时调整方案。陈奕彬 XXX医院住院病程记录表姓名：住院号：

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