急性上消化道出血急诊诊治流程-危重病授课2013

急性上消化道出血急诊诊治 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 专家共识上消化道出血概述急诊常见病之一潜在危险大定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张概述大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊急诊医师的职责：正确、迅速、合理地判断和诊治急诊护士职责1、做好接诊病员的检诊工作，按病情决定优先就诊，有困难时请示医师决定。2、接到急症病员来诊，遇特殊危急病员，可行必要的急救处置，随即向医师报告。3、认真执行各项规章制度和技术操作常规，做好查对和交接班工作，努力学习业务技术，不断提高分诊业务能力和抢救工作质量，严防差错事故。4、准备各项急救所需药品、器材、敷料。　　5、护送危重病员及手术病员去检查并到病房或手术室前跟当班医生护士进行交班。6、必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度等。先开枪，后瞄准急诊判断处理诊断治疗门诊诊断治疗固定靶射击与双向飞碟临床表现呕血失血性周围循环衰竭黑便或便血其他呕血者一般都伴有黑便呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用呕血上消化道出血的特征性症状有黑便不一定伴有呕血黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响黑便或便血上、下消化道出血均可表现为黑便周围循环衰竭出血量大、出血速度快时可出现下述症状头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变氮质血症：约24-48h可达高峰发热：多数患者在24h内出现低热其他临床表现贫血和血常规变化哪些病人应当考虑急性上消化道出血急性上消化道出血（或疑似）以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断紧急评估（即刻完成）患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏紧急评估对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施意识状态评分表（Glassgow评分）眼睛运动语言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直1不睁眼无语言无运动紧急评估A.气道B.呼吸C.循环紧急处置（2分钟内完成）心电、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管， 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血常规处理常规“OMI”大出血的紧急处置常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品液体复苏大出血的紧急处置药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者静脉应用生长抑素＋质子泵抑制剂（PPI）病因明确之前，可经验性联合用药9，12，16上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时血管加压素＋抗生素以上基础上联用明确病因后，再根据具体情况调整治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 初始药物治疗大出血的紧急处置常用药物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物初始药物治疗减少血流促进凝血控制损害促进凝血减少血流促进凝血大出血的紧急处置生长抑素——14肽减少内脏血流、降低门静脉阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌作用机制肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一急性非静脉曲张出血的治疗临床应用大出血的紧急处置A.可迅速有效控制急性上消化道出血B.预防早期再出血的发生C.有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，从而提高内镜治疗的成功率D.可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率E.对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量特点生长抑素大出血的紧急处置生长抑素用法用法大出血的紧急处置生长抑素类似物血管加压素及其类似物包括垂体后叶素血管加压素特利加压素抑酸药物PPI针剂埃索美拉唑：80mgbolus80mg/h奥美拉唑:80mgbolus80mg/h泮妥拉唑兰索拉唑雷贝拉唑H2RA雷尼替丁法莫替丁等提高胃肠道内pH值促进血凝块的形成，防止血凝块溶解促进病变部位愈合紧急处理中的其他药物抗菌药物喹诺酮类抗菌素对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗菌素止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用急性上消化道大出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）二次评估——病因评估在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估——全面评估病史详细询问病史有助于对出血病因的初步判断全面查体重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或门脉高压体征、直肠指诊 实验室 17025实验室iso17025实验室认可实验室检查项目微生物实验室标识重点实验室计划 和辅助检查血细胞 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 、肝功能、肾脏功能和电解质、凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声二次评估病情严重程度的评估病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一上消化道出血病情严重程度分级注：休克指数=心率/收缩压分级失血量（ml）血压（mmHg）心率（次/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度＜500基本正常正常无变化头昏0.5中度500--1000下降＞10070--100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊＞1.5二次评估是否存在活动性出血的评估临床上出现下列情况考虑有活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血二次评估出血出血预后的评估急性上消化道出血患者的Blatchford评分项目检测结果评分收缩压（mmHg）100-109190-992＜903血尿素氮（mmol/L）6.5-7.928.0-9.9310.0-24.94≥25.06血红蛋白（g/L）男性120-1291100-1193＜1006女性100-1191＜1006其他表现（脉搏）100次/min1黑便1晕厥2肝脏疾病2心力衰竭2出血预后的评估：Rockall评分系统注：a收缩压＞100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率＜100次/min；b收缩压＞100mmHg，心率＞100次/min；c收缩压＜100mmHg,心率100＞次/min；积分≥5分为高危，3～4分为中危，0～2分为低危。变量评分0123年龄(岁)＜6060--79≥80－休克状况无休克a心动过速b低血压c－伴发病无－心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病－内镜下出血征象无或有黑斑－上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血－肝硬化肝功能损害严重程度的Child-Pugh分级项目分数123肝性脑病（级）无1—2级3—4级腹水无轻—中度，对利尿药有反应张力性腹水，对利尿药反应差胆红素（mmol／L）＜3434----51＞51白蛋白g／l＞3528--35＜28凝血酶原时间延长(s)＜44--6＞6国际标准化比值（INR）＜1.71.7—2.3＞2.3急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）药物治疗内镜内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查，应尽量在出血后24～48h内进行；药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式气囊压迫止血可有效控制出血，但复发率高，吸入性肺炎、气管阻塞等严重并发症发生率高，严重者可致死亡。目前已很少单独应用，仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血的时机。介入治疗急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗。经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）：主要适用于出血保守治疗（药物、内镜治疗等）效果不佳、外科手术后再发静脉曲张破裂出血或终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理。外科手术治疗约20%的患者出血不能控制或出血一度停止后24h内再出血。HVPG>20mmHg但Child-pughA级的患者行急诊分流手术有可能挽救生命；Child-pughB级患者多考虑实施急诊断流手术；Child-pughC级患者决定手术应极为慎重。外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率。治疗后再次评估经上述治疗后再次评估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活动性出血，可根据患者病情选择重复内镜治疗或外科手术治疗。对严重出血患者或因脏器低灌注而引起相应并发症者应尽快收入监护病房进行加强监护治疗，转诊专科病房治疗原发病或随访，对于高龄合并多种慢性疾病或者有肝硬化病史的患者，无论出血量多少均应住院治疗。急性上消化道出血急诊诊治流程小结