儿童预防接种证明
儿童姓名____________性别___________
出生日期___________年________月________日
家长姓名：父亲_________________母亲_________________
接 种 记 录
疫苗名称
接种日期
疫苗名称
接种日期
卡介苗
年 月 日
乙肝疫苗
第一针
年 月 日
脊灰糖丸
初服
1
年 月 日
第二针
年 月 日
2
年 月 日
第三针
年 月 日
3
年 月 日
加强针
年 月 日
加强
年 月 日
风疹疫苗
初种
年 月 日
百白破三联
初种
1
年 月 日
加强
年 月 日
2
年 月 日
加强
年 月 日
3
年 月 日
白破二联
年 月 日
加强
年 月 日
腮腺炎疫苗
年 月 日
麻疹疫苗
初种
年 月 日
甲肝疫苗
初种
年 月 日
复种
年 月 日
复种
年 月 日
加强
年 月 日
复种
年 月 日
乙脑疫苗
初种
年 月 日
水痘疫苗
年 月 日
加强
年 月 日
年 月 日
加强
年 月 日
年 月 日
流脑疫苗
初种
年 月 日
年 月 日
加强
年 月 日
年 月 日
加强
年 月 日
年 月 日
加强
年 月 日
年 月 日
查验单位: 新城区湖滨社区卫生服务中心计免门诊
验证人
年 月 日
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