儿童入园(所)健康检查表
编号:
姓名
性别
年龄
出生日期
年 月 日
既往病史
1. 先天性心脏病 2.癫痫
3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他
过敏史
儿童家长确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长(高)
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
其他
检查结果
医生意见
医生签名: 检查单位:
体检日年 月 日 ( 检查单位盖章)
儿童转园(所)健康证明
(留存单)
儿童姓名
性别
出生日期
年 月 日
离园日期
转入新园名称
既往病史
目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名: 转出单位:
日 期: 年 月 日 (转出单位盖章)
备注:自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童转园(所)健康证明
儿童姓名
性别
出生日期
年 月 日
离园日期
转入新园名称
既往病史
目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名: 转出单位:
日 期: 年 月 日 (转出单位盖章)
备注:自儿童离园之日起有效期3个月。
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