工亡职工赔偿协议书（一次性结算）——格式2
(一次性领取——格式2)
工亡职工赔偿协议书(一次性结算)
(山西省标准)
用人单位:×××公司
工亡职工配偶:?
依据《劳动法》、《劳动
合同
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法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，参照山西省有关工亡职工赔偿的政策，现就工亡职工赔偿事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议:
一、根据工亡职工? 供养亲属甚诜哿臿憟觿泲，参照河北省有关工亡职工赔偿的政策，用人单位一次性支付工亡职工? 供养家属各项赔偿费用人民币:******元 (大写:人民币×拾××万元整)。
二、除用人单位承担的上述费用外，工亡职工?供养亲属不再向用人单位主张其他任何费用。
三、?、?和?一致同意由 ? 作为自己一方的委托代理人，并在领取上述费用后，负责在 ? 的所有供养亲属之间的依法合理分配。如由此引发的任何争议，全部由? 的供养亲属自行解决，一律与用人单位无关。
四、本协议由用人单位与其供养亲属共同认可、签字(盖章)，并经河津市公证处公证后生效，同时终止与用人单位的一切关系。本协
议签订后，双方再无其他争议，任何一方均不反悔。 五、本协议一式四份，具有同等法律效力。其中, 用人单位执三份,工亡职工家属执一份。
用人单位: (公章) 工亡职工配偶: ? (签字、手印)
其他供养亲属: ? (签字、手印)
? (签字、手印)
……
委托代理人: ? (签字)
签订地点:山西省××××
签订时间:二〇一〇年四月××日
说明:
工亡职工家属自愿一次性结算领取赔偿金。
计算依据:
1、丧葬补助金和一次性工亡补助金:
(1)、丧葬补助金:
标准为6个月的统筹地区(山西省)上年度职工月平均工资，即:2582元(暂定)/月×6个月=15492元。
(2)、一次性工亡补助金:
标准为48个月的统筹地区(山西省)是年度职工月平均工资，即2582元(暂定)/月×48个月=123936元。
两项合计为:139428元
说明:山西省2008年社平工资2152元/月，2009年山西省社平工资还没有发布，暂按20%年增长率计算为2582元/月。
2、自愿一次性领取供养亲属抚恤金:
(1)、配偶、父母年龄在65周岁(含65周岁)以下的，按照按月发给的供养亲属抚恤金计算180个月;
(2)、年龄在65周岁以上至70周岁(含70周岁)之间的计算120个月;
(3)、70周岁以上的计算60个月;
(4)、子女(含弟、妹)按照年满18周岁失去供养条 件的余年计算。
浙公网安备 33021202002483