患者拒绝检查签字模板患者xxx,性,xx岁,ID:xxx
本次住院期间不同意进行下列检查(在“□”内打“√”):□1、血常规
□2、尿常规
□3、粪常规
□4、生化(肝功、肾功、心功、血脂、电解质、血糖)
□5、腹部B超
□6、胸部X线
□7、心脏彩超
□8、心电图
患者或家属签字:
时间:20xx-xx-xx
...
患者xxx,性,xx岁,ID:xxx
本次住院期间不同意进行下列检查(在“□”内打“√”):□1、血常规
□2、尿常规
□3、粪常规
□4、生化(肝功、肾功、心功、血脂、电解质、血糖)
□5、腹部B超
□6、胸部X线
□7、心脏彩超
□8、心电图
患者或家属签字:
时间:20xx-xx-xx
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