健康档案 表格
编号:工号
临汾市人民医院职工健康档案
姓 名:
科 室:
现 住 址:
户籍地址:
联系电话:
建档单位: 临汾市人民医院预防保健科
日 建档日期:2015年11月11
填表基本要求
一、基本要求
,一,请如实填写个人信息。
,二,在民健康档案的各种
记录
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表中～凡有备选答案的项目～应在该项目栏
的“?”内填写与相应答案选项编号对应的数字。对于选择备选答案中“其他”
或者是“异常”这一选项者～应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容～并
在项目栏的“?”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字～如填
写“个人基本信息表”中的既往疾病史时～若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”～
则在该项目中应选择“其他”～既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”～
同时在项目栏“?”内填写数字13。对各类表单中没有备选答案的项目用文字
或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
二、健康档案编码
统一为职工健康档案进行编码～
个人基本信息表
姓名 性别 年 龄 民族 身份证号 工作单位
联系人本人电话 联系人姓名 电话
人员类别 1正式 2聘用工 3临时 4公益岗 5返聘 6其他 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性:1否 2是 3不详 文化程度 1文盲及半文盲 2
小学
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3
初中
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4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业 1医生 2药剂人员 3护士 4技士 5行政 6工勤 7辅 8其他 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 / /
支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 / / 暴 露 史 1无 有:2化学品 3毒物 4射线 / /
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病
疾病 13其他
既 确诊时间 / 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 往 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 史 手 术 1无 2有:名称1 / 名称2 时间
外 伤 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间
输 血 1无 2有:原因1 时间 / 原因2 时间
父 亲 / / / / / / 母亲 / / / / / /
兄弟姐妹 / / / / / / 子女 / / / / / / 家 族 史
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
遗传病史 1无 2有:疾病名称
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
残疾情况
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 / / / / / /
厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 生活环境* 燃料类型 1液化气 2煤气 3天然气 6其他
饮水 1自来水 2经净化过滤的水 6其他
填表说明
1(本表用于本院职工首次建立健康档案时填写。
2(工作单位:应填写目前所在工作科室的全称。
3(联系人姓名:填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
4(民族:少数民族应填写全称～如彝族、回族等。
5(血型:在前一个“ ”内填写与ABO血型对应编号的数字,在后一个“ ”内填写
是否为“RH阴性”对应编号的数字。
6(文化程度:指截至建档时间～本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所
相当的学历。
7(药物过敏史:表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏～如有其他药物
过敏～请在其他栏中写明名称～可以多选。
8(既往史:包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
,1,疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病～包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病～并写明确诊时间～如有恶性肿瘤～请写明具体的部位或疾病名称～如有职业病～请填写具体名称。
,2,手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有～应填写具体手术名称和手术时间。
,3,外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有～应填写具体外伤名称和发生时间。
,4,输血 填写曾经接受过的输血情况。如有～应填写具体输血原因和发生时间。
9. 家族史:指直系亲属,父亲、母亲、兄弟姐妹、子女,中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字～没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。
10. 生活环境:在建立职工健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
浙公网安备 33021202002483