重症精神病随访
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重性精神疾病患者随访服务
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姓名:
随访日期 危险性 目前症状 自知力 睡眠情况 饮食情况 社会 功能 情况 患病对家庭 社会的影响 关锁情况 住院情况 末次出院时间 实验室检查 服药依从性 药物不良反应 治疗效果 是否转诊 1无 2 有 3 不服药 1 规律 2 间断 1无 2有 3 无变化 4 加重 年 月 日 ? ? ? ? ? 用法:每日(月) 用法:每日(月) 用法:每日(月) 次 次 次 每次剂量 每次剂量 每次剂量 mg mg mg 年 月 日 ?
编号???,?????
0(0 级) 1(1 级) 2(2 级) 3(3 级) 4(4 级) 5(5 级)
1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 ?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/? 1 自知
1
力完全 1 良好 1 良好 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 1 轻度滋事 4 自伤 1 无关锁 0 从未住院 4 自伤 次 2 关锁 2 一般 2 一般 2 自知力不全 3 较差 3 较差 1 良好 1 良好 1 良好 1 良好 1 良好 次 2 一般 2 一般 2 一般 2 一般 2 一般 2 肇事 5 自杀未遂 3 关锁已解除 3 较差 3 较差 3 较差 3 较差 3 较差 次 次 3 肇祸 6 无 次 ? ? 9 此项不适用 3 自知力缺失 ? ? ? ? ? ? ? ?
个人生活料理
1 目前正在住院 次 5 自杀未遂2 既往住院，现在出院 次 6无
1 痊愈 2 好转 1否 2是 转诊原因: 转诊机构及科室: 药物 1:
用药情况
药物 2: 药物 3:
康复措施 本次随访分类 下次随访日期
2
1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 ?/?/?/? 1 不稳定 2 基本稳定 年 月 3 稳定 日 0 未到访 随访医生签名 ?
3
4
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