居民健康档案-慢病体检表

居民健康档案-慢病体检表 慢 病 患 者 健 康 体 检 表 姓名: 性别: 现住址: 身份证号: 电话号码: 编号???-????? 体检日期 年 月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 症 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 状 ?/?/?/?/?/?/?/?/?/? 体 温 ? 脉 率 次/分钟 左 侧 / mmHg 呼吸频率 次/分钟 血 压 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 体质指数2 腰 围 cm Kg/m一 ,BMI, 般 老年人健康状态自1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 ? 我评估* 状 老年人生活自理能1 可自理,0，3分, 2轻度依赖,4，8分, 况 ? 力自我评估* 3 中度依赖,9，18分) 4 不能自理,?19分, 老年人 1粗筛阴性 ? 认知功能* 2粗筛阳性～ 简易智力状态检查～总分 老年人 1粗筛阴性 ? 情感状态* 2粗筛阳性～ 老年人抑郁评分检查～总分 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 ? 体育锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 ?/?/? 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 ? 吸烟情况 日吸烟量 平均 支 生 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 活 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 ? 日饮酒量 平均 两 方 饮酒情况 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒～戒酒年龄: 岁 ? 式 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 ? 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ,其他 ?/?/?/? 1无 2有,工种 从业时间 年, ? 毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 ? 职业暴露情况 毒 物 防护措施1无 2有 ? 射 线 防护措施1无 2有 ? 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 ? 口 腔 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) ? 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 ? 视 力 左眼 右眼 ,矫正视力:左眼 右眼 , 听 力 1听见 2听不清或无法听见 ? 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 ? 脏 皮 肤 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 ? 器 巩 膜 1正常 2 黄染 3充血 4其他 ? 功 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 ? 能 桶状胸:1否 2是 ? 肺 呼吸音:1正常 2异常 ? 罗 音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 ? 心 脏 心率 次/分钟 心律:1齐 2不齐 3绝对不齐 ? 杂音:1无 2有 ? Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 腹 部 压痛:1无 2有 ? 包块:1无 2有 ? 肝大:1无 2有 ? 脾大:1无 2有 ? 移动性浊音:1无 2有 ? 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 ? 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 ? 99血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10/L 血小板______×10/L 血常规* 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 尿常规* 其他____________________________________ 空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 心电图* 1正常 2异常 ? 辅 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 肝功能* 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 助 结合胆红素 μmol/L 检 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 肾功能* 查 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血 脂* 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部X线片* 1正常 2异常 ? 1正常 2异常 B 超* ? 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 脑血管疾病 6其他 ?/?/?/?/? 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 肾脏疾病 ?/?/?/?/? 6其他 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 心脏疾病 现存主要6 心前区疼痛 7其他 ?/?/?/?/? 健康问题 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 ?/?/? 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 眼部疾病 ?/?/? 5其他 神经系统疾病 1未发现 2有 ? 其他系统疾病 1未发现 2有 ? 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 住院史 / 住院治疗 建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号 家 庭 情况 病床史 / 服药依从性 药物名称 用法 用量 用药时间 1规律 2间断 3不服药 主要用药 1 情况 2 3 1体检无异常 ? 健康 2有异常 评价 异常1 异常2 危险因素控制: ?/?/?/?/?/? 健 1纳入慢性病患者健康管理 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 康 2建议复查 5减体重,目标 , 指 3建议转诊 6建议接种疫苗 导 ?/?/?/? 7其他 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small