事故树分析法在啤酒质量事故中的应用

事故树分析法在啤酒质量事故中的应用 郑翔鹏 (福建省燕京惠泉啤酒股份有限公司技术中心，362100) [摘 要] 导入事故树分析程序分析啤酒产生质量事故的原因，通过相应的程序演算和说明，分析产生质量事故的各原因，并且分析产生各原因的重次之分和机率，以及相应的预防措施。文中举几个事例说明，表明事故树分析程序应用于实际生产中的意义。 [关键词] 事故树;分析;质量;啤酒;结构度 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 介绍 事故树程序分析法(Fault Tree Analysis，FTA)也称故障树，是一种描述事故因果关系有方向的分析方法，是系统安全工程中重要的分析方法之一。其不仅可以分析出事故的直接原因，而且能深入提示事故的潜在原因，既适用于定性分析，有能进行定量分析，具有简明、形象化的特点，体现了以系统工程研究质量事故的系统性、准确性和预测性，因此广泛应用在多领域的分析中。 事故树分析对既定的生产系统或对出现的事故按工艺流程、导致事故发生可能的因素的先后顺序绘制程序方框图，并最终找到解决的方法以及预防该事故的再次发生。它由输入符号或关系符号组成，用分析系统的安全问题或系统的运行功能问题，并为判明事故等发生途径与事故之间的关系，提供一最形象、最简洁的表达形式。 事故树分析的基本程序如下: (1) 熟悉系统。详细了解系统的各种参数和生产流程，绘制工艺流程图。 (2) 调查事故。根据生产工艺对事故进行调查。 (3) 确定顶上事件。对所调查的事故进行全面分析，找出与实际情况相符后果较严重且易发生 的事故为顶上事件。 (4) 确定目标值。根据实际经验和以前事故分析，经统计后，求解事故发生的概率，作为要控 制的事故目标值。 (5) 调查原因事件。调查与事故有关的原因事件和各种因素。 (6) 画出事故树。根据要求画出事故树。 (7) 定性分析。按事故树结构进行简化，确定各基本事件的结构重要度。 (8) 求出事故发生的概率。 (9) 进行比较。 (10) 定量分析。 原则上是上述的10个步骤，在实际分析时可视具体问题灵活运用。在FTA中使用布尔逻辑门产生系统的故障逻辑模型来描述故障的产生是如何组合导致顶上事件。其中有关具体详细的阐述这里不加以说明，我们将在下的事例分析中给予具体的体现。 啤酒质量事故 产品质量是企业生存发展的生命，产品的质量贯穿整个生产过程，产品的质量不是靠检验出来的，而是靠工艺过程控制和生产管理出来的，每个企业都在加强自我的质量管理，争取把质量事故的发生率降低到最低限。在啤酒生产过程中，由于涉及到的因素很多，且以个体计算啤酒是生产的数量是相当庞大的，以一个40万吨啤酒厂来讲，就有7~8亿瓶啤酒，想绝对杜绝质量事故的发生那是不可能的。啤酒质量事故可分为内在和外在，外在的主要指外观方面，有帖标方面、装满度方面、瓶盖等方面，可以概括为标志、包装两大方面;内在方面，主要是产品的质量指标，也是最主要的，我们在这要阐述应用的还是这方面。 下面我们要举例说明的是啤酒批次发生质量事故的分析，主要是:1、啤酒中批量出现沉淀分析;2、 1 啤酒批量色度加深分析。 实例分析 一、啤酒中批量出现沉淀分析 1、分析总则程序 根据FTA程序的要求，我们把啤酒中出现沉淀物作为事故发生的顶上事件，在熟悉啤酒生产工艺的整个过程中确定发生顶上事件的各因素，明确各因素重次之分，从中认定啤酒中出现沉淀的主要因素，在确定主要因素的同时，从顶上事件即啤酒出现沉淀物起，一级一级分析到所要的深度，按逻辑关系画出事故树，从中进行定性分析，即利用相应的现代仪器分析表明了沉淀物的主要成分，根据其的主要成分反过来确定在生产过程中引起该沉淀的主要因素，根据分析导入相应的数学分析方法定量的比较分析，同时找到解决方法应用于实际生产中，跟踪分析以确定该解决方法的可行性，最终形成新的工艺要求以指导生产。 2、画事故树 明确了啤酒出现沉淀的各因素，我们进行事故树的描绘，具体如下说明。 啤酒出现沉淀物T A1 生物浑浊沉淀 非生物沉淀 A2 发酵过程控制不当B1 包装过程缺陷C1 草酸钙、酒石酸钙D2 其他金属物、、、、压盖瓶子染菌 酵母 质E2 X5 漏汽破裂引起引起 引起 引起 X2 X1 钙离子产生 的 X6 蛋白、多酚组合沉淀C2 辅料中 、、残余衰老酵母分解麦芽中溶解 的戊聚糖 蛋白多酚X11淀粉产生的蛋白质 不良的葡聚 物质X10 、 X6 糖X8 图一 啤酒沉淀物事故树分析 说明:由于事故树中存在着与门和或门的关系，在上述的各因素中用数学表达式表示为T=A1+A2， 2 其他各子因素为各自存在，偶有混合存在。 3、定性定量分析 根据上事故树分析的各因素，我们导入相应的仪器分析，确定具体沉淀物啤酒中出现沉淀物的类型，定量分析以确定解决的工艺措施。判定该批次啤酒出现沉淀，为非生物沉淀，我们通过仪器分析方法进行分析，步骤如下: 1)沉淀物收集:经收集烘干颜色呈灰黄色。 2)立体镜检:沉淀物中有明显的呈游离状的小圆形颗粒，还有少量经溶解后的片状小蛋白，少许有明显空间点阵式晶体，晶体呈四角锥形，边角光亮，这为典型的弱酸盐晶体结构。其中，硅藻土的水溶液在显微镜下观察也发现大量呈游离状的小圆形颗粒。 3)波长扫描:波长选择在250~500nm之间，通过扫描谱图可知，波长在300~310nm之间有最强吸收，这与硅藻土溶液的谱图相似(305nm有最强吸收)。 -14)红外光谱分析:经谱图二中可见，在3320~3140cm有吸收，表明了NH 基团存在，在1800~1600 -1cm的吸收表明了C=O基团存在，纵观酰胺类物质的标准谱图，该谱图与其基本相似，说明了该沉淀 -1物基本为酰胺类物质，即蛋白质。其中在1020~1110 cm间的吸收表明了一些金属氧键的存在，主要是Si-O键。 -1其中，我们还对硅藻土进行红外光谱扫描，通过谱图三分析可知，在1090-1110 cm间有强吸收(Si-O键特征峰)，从中进一步说明了沉淀物中有硅藻土颗粒的存在。 图二 沉淀物红外光谱图 图三 硅藻土红外光谱图 3 5)原子发射光谱分析: 为了进一步说明沉淀物中所含的元素，我们对沉淀物、硅藻土进行各元素的分析。结果见表一。 表一 沉淀物、硅藻土、啤酒主要元素分析 NO 样品描绘 分析结果(无机元素) 1 啤酒沉淀物 Si(23.06%)、B、Fe 、Al 、Mg 、Mn 、Ca、Cu、Na 、Ti、Pb 2 硅藻土 Si、Fe 、Al 、Mg 、Mn 3 啤酒 Si、B、Fe 、Al 、Mg 、Mn 、Ca、Cu、Na 、Ti、Pb、P、Zn、K 从上分析可见，啤酒沉淀物中所含的金属元素在啤酒中均可以找到，同时在啤酒沉淀物中Si占主要含量23.06%，相当于游历二氧化硅46.7%。 6)结论分析: 从以上分析的结果，我们认为沉淀物是:以酰胺类蛋白物质为主，包含着硅藻土颗粒和少量的晶状物质，结构土的表示为: 1:外层——蛋白多酚 1 2:核心部分——硅藻土细粉 3:核心——少量的晶状物质 2 3 通过上沉淀物的结构和状态，我们认为其产生的原因认为:由于在啤酒中的蛋白多酚含量较多，加上生产过程中硅藻土细粉的渗透，在整个啤酒体系中，经过一段时间后，Si-O键与在啤酒中金属离子(主要为亚铁离子)的催化作用下，与蛋白多酚共价键之间的吸附作用下，逐步使蛋白多酚絮凝，慢慢从量变到质变的积累，这样达到一定程度即产生沉淀。 4、解决措施 上述的沉淀物是一个复合类型的沉淀物，主要解决的是硅藻土的渗透问题以及蛋白多酚的沉淀。对于硅藻土的渗透方面，首先对所用的硅藻土进行分析，分析的项目有渗透率、水溶物、PH、酸溶物、松散堆密度、铁含量等其他项目，并且小试助滤性能以判断其的可用性(具体分析数据这里略)，根据分析的结果以优化，同时结合过滤装置的参数以最小限度的减少硅藻土的渗透率;在蛋白多酚方面，主要是在糖化过程中的控制，在适当的煮沸强度范围内，延长煮沸时间，有利于蛋白多酚复合物的凝聚及草酸根沉淀的去除，选择最佳的泵循环百分比，强化麦汁回旋力度，最大的限度的排放麦汁热凝固物，以减少最终啤酒蛋白多酚沉淀的可能性;同时在发酵过程中对冷凝固物的排放要及时，优化各发酵参数。当然了，蛋白多酚的沉淀是还涉及到很多的因素，这就不加以具体说明了。通过上阐述以及一些工艺技术等的实施，在一定程度上可抑制该沉淀物的产生。 5、结构重要度分析 根据图一啤酒沉淀物事故树分析结构，在不考虑基本事件发生的概率是多少，从事故数的结构上分析各基本事件的发生对顶上事件即啤酒发生沉淀的影响程度。其中，其事故树的数学表达式为: T=A1+A2=(B1+C1)+(C2+D2+E2) =(X1+X2+X3+X4+X5)+(X6+X7+X8+X9+X10+X11) 由于各因素之间都是或门之间的关系，故表达式如上所示。结构重要度分析主要是计算出各基本事件的结构重要系数，由系数的大小排列出各基本事件的重要顺序，其主要的求解方法是在基于基本事件发生与不发生两种状态，利用二进制方法，即事件发生从0到1的变化，其中主要的还是说明基本事件对事故发生起影响作用的状态，状态越多，该基本事件重要性就越大。就上图一从引起啤酒非生物与生物沉淀(B1+C1)+(C2+D2+E2)来分析，主要的阐述如下: 5此事故树有5个基本事件，按照二进制列出所有事件两种状态组合，共有2=32个，这些组合具体 4 为(表二): 表二 事件状态值与顶上事件状态值 B1 C1 C2 D2 E2 ,(0，x) B1 C1 C2 D2 E2 ,(1，x) ii0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 备注:上的B1、C1、C2、D2、E2相当于Xi。 由表可见，就B1事件为例，B1在左半部状态值为0，右半部状态值为1，相应找出,(1，x)—,i(0，x)=1的组合，只有一个，故I,(B1)=1/16，即为其的结构系数。其他的事件因素的I,(X)i 经计算同样结果为1/16，由此可见各因素均于同样的几率引起啤酒的沉淀。 在对于下一级事件中，即图一事故树中的X1、X2、、、、、X11，经如上的事件状态值与顶上事件状态值的分析(具体分析数据略)，在对引起啤酒生物沉淀的各因素分析中，其结构系数I,(X)=1/16，在对引起啤酒非生物沉淀的各因素分析中，其结构系数I,(X)=1/32。可见，其各因素引起啤酒沉淀的几率在因素引起的差异性中不同。 从上分析可见，在啤酒出现沉淀物这个顶上事件中，各基本事件或是中间事件之间都是或的关系，即哪个因素发生都会导致事件的发生，只是发生的程度不一样而已。因此，在实际的生产控制中都要严格的控制。 二、啤酒批量色度加深分析 1、 分析总则程序(略) 2、 现象分析 在批量啤酒保质期内出现在较多某些箱中出现几瓶色度加深，正常啤酒色度在3.5~4.5EBC，色度加深的在5.5~9.0 EBC，且瓶装溶解氧也有明显差异性，正常啤酒溶解氧,20ppb，非正常的溶解氧在300ppb~800ppb，甚至更高。 3、画事故树 明确了现象和啤酒出现色度加深各因素，我们进行事故树的描绘，具体如下说明。 5 啤酒出现色度加深T 酒体自身缺陷A1 外部因素A2 多酚其他酒花树氧化X3 洗瓶系统问题B2 脂氧化 其他X1 杀菌局X2 X5 部时间 长X4 罐装系统问题B1 压盖罐装酒阀溶解瓶子洗二氧化氯不紧激泡问题氧净度残留X11 X6 X7 X8 X9 X10 图四 啤酒色度加深事故树分析 说明:上述的各因素中用数学表达式表示为T=A1+A2。 3、定性定量分析 根据上事故树分析的各因素，以及我们对啤酒批次色度加深现象分析，确定拟以下实验方案进行分析，找出发生事故的原因。 分析:经对发生色度加深啤酒时间段灌装信息分析，发现该段激泡出现异常，因此把激泡与未激泡作为一重要的因素分析点，同时针对现场使用经二氧化氯处理的水在瓶中的残留问题也作为一分析点进行综合分析。其中，由于现象较为突出表现在外部因素，我们对内部因素的分析作为一个潜在因素，当外部因素较强烈时，酒体自身多酚氧化或是酒花树脂氧化要依靠于外部的因素。 实验方案: 1)选择灌装中激泡与未激泡，对试验的酒体进行一系列综合分析; 2)对灌装中激泡与未激泡的酒体进行强化实验，对比色度和溶解氧变化情况; 3)在酒体中加入5ppm、10ppm、15ppm 的二氧化氯水溶液，经激泡灌装，对试验的酒体进行一系列综合分析; 4)对3)的试验酒体进行强化实验，对比色度和溶解氧变化情况; 5)室温储存一段时间后对比实验; 6)考察各酒体多酚和残留酒花树脂情况。 结果分析: 1)激泡与未激泡溶解氧比较 6 表三 O2 HS O2 TPO2 DO2(ppb) 色度 备注 (mg/l) Liquid(mg/l) (mg/l) 3.8 0.01 0.00 0.01 4.3 激泡 2.6 0.01 0.00 0.01 4.2 激泡 1.3 0.00 0.00 0.00 4.5 激泡 1.0 0.00 0.00 0.00 4.2 激泡 1.5 0.01 0.00 0.01 4.3 激泡 1.5 0.00 0.00 0.00 4.2 激泡 2.4 0.01 0.00 0.01 3.9 激泡 3.1 0.01 0.00 0.01 3.9 激泡 582.2 1.15 0.58 1.73 4.0 未激泡 275.3 0.52 0.27 0.80 4.3 未激泡 274.6 0.56 0.27 0.83 4.4 未激泡 486.1 0.95 0.48 1.43 4.2 未激泡 66.6 0.13 0.07 0.20 4.2 未激泡 43.6 0.09 0.04 0.13 4.1 未激泡 119.1 0.26 0.12 0.37 4.0 未激泡 209.9 0.41 0.21 0.62 4.3 未激泡 77.2 0.17 0.08 0.25 4.2 未激泡 190.6 0.36 0.19 0.55 4.0 未激泡 492.0 1.23 0.49 1.72 4.3 未激泡 说明:以上数据均在灌装杀菌后48小时内完成。 2)对灌装中激泡与未激泡的酒体进行强化实验 模拟实际储存与运输的条件，酒体在60?强化48小时、0~2?强化24小时一个周期后带酒体回到常温下分析酒体的变化情况。 表四 O2 HS O2 TPO2 DO2(ppb) 色度 备注 (mg/l) Liquid(mg/l) (mg/l) 3.2 0.01 0.00 0.01 4.1 激泡 1.2 0.01 0.00 0.01 4.3 激泡 1.0 0.00 0.00 0.00 4.2 激泡 289.6 0.54 0.25 0.62 5.6 未激泡 78.5 0.18 0.10 0.34 5.8 未激泡 473.9 1.01 0.53 1.58 6.0 未激泡 3)二氧化氯实验与氯离子分析 为分析酒体的变化是否是氧化剂的残留而引起的，我们在酒体中加入5ppm、10ppm、15ppm 的二氧化氯水溶液，经激泡灌装，对试验的酒体进行氯离子分析、溶解氧分析、色度分析。 表五 TPO2 色度 氯离子 梯度 (mg/l，平均) (平均) (mg/l，平均) 备注 空白 0.01 3.8 194.2 激泡 5ppm 0.01 3.7 215.7 激泡 7 10ppm 0.01 3.6 218.4 激泡 15ppm 0.01 3.8 216.7 激泡 package 以下分析常规啤酒氯离子与出现异常的啤酒的情况 500 0.01 4.3 239.4 正常 500 0.02 4.2 246.8 正常 500 0.023 4.6 246.8 正常 500 0.56 5.6 239.4 色度加深 500 0.02 3.8 218.4 正常 500 0.48 5.7 249.9 色度加深 500 0.64 5.6 219.4 色度加深 500 0.02 4.1 196.4 正常 500 0.68 7.3 204.0 色度加深 500 0.021 4.0 215.2 正常 500 0.58 6.1 238.2 色度加深 4)对加二氧化氯液体的酒体强化实验 模拟实际储存与运输的条件，酒体在60?强化48小时、0~2?强化24小时一个周期后带酒体回到常温下分析酒体的变化情况。 表六 O2 HS O2 TPO2 DO2(ppb) 色度 备注 (mg/l) Liquid(mg/l) (mg/l) 2.3 0.01 0.00 0.01 3.7 激泡 1.9 0.01 0.00 0.01 3.7 激泡 2.9 0.01 0.00 0.01 3.8 激泡 2.1 0.01 0.00 0.01 3.7 激泡 5) 常室温储藏下酒体情况 对上试验的酒体在室温下储存一段时间(20天后)观察外观和分析有关指标情况。 表七 TPO2 package 色度 外观 备注 (mg/l) 620/空白 0.00 3.8 色度正常 激泡 620/5ppm 0.01 3.6 激泡 620/10ppm 0.00 3.7 啤酒的色度正常，无加深 激泡 620/15ppm 0.01 3.7 激泡 500 0.01 4.1 激泡 色度正常 500 0.01 4.2 激泡 500 1.03 4.9 未激泡 酒体的色度有一定程度的500 0.87 4.7 未激泡 加深，其中室温的条件是500 0.94 4.7 未激泡 在实验室。 500 0.58 4.7 未激泡 6) 正常酒体和异常酒体的多酚和酒花树脂经分析均正常(具体数据略)。 讨论 通过上的一系列实验分析结果可得以下结论: 1)未激泡酒体总溶解氧远远大于激泡酒体总溶解氧，主要原因是瓶颈溶解氧和酒体溶解氧相差甚大， 8 导致酒体总溶解氧的差异性; 2)在同等强化条件下，经过一个周期的强化试验后，未激泡酒体的色度(5.6~6.0EBC)明显大于有激泡的酒体(4.1~4.3EBC)，其中有激泡的酒体色度与未试验前(4.1~4.4BBC)相差无几，溶解氧的情况如结论1); 3)添加不同梯度二氧化氯溶液的酒体与空白酒体的氯离子差别很小;实际酒体的分析中可见，异常现象的酒体(6.29和7.13色度加深酒体)和正常酒体氯离子差异性不能说明问题，酒体的氯离子含量一般在200~250mg./l之间; 4)同等强化条件下，对添加不同梯度二氧化氯溶液的酒体经过一个周期的强化试验后，酒体色度无明显变化(3.7~3.8EBC，试验前酒体色度为3.6~3.8EBC); 5)在室温储藏一段时间后，添加不同梯度二氧化氯溶液的酒体色度没明显变化，激泡与未激泡酒体色度有一定变化(通过肉眼可以辨别)，其色度相差0.6~0.8EBC。 6)酒体的多酚和酒花树脂均正常。 总之，通过上的进一步分析，我们认为:在其他生产条件相对稳定的情况下，酒体在灌装时激泡与未激泡溶解氧的甚大差异是导致酒体经储存一段时间后色度加深的主要原因，这主要还是氧化作用，而洗瓶残留的二氧化氯溶液在一定程度上加快了酒体的氧化程度，其前提是在酒体溶解氧很高的条件下促进氧化作用。因此，在灌装中激泡与未激泡是酒体色度加深的充要条件。我们知道，在灌装中需要激泡，这也是赶走酒体中氧的必要有利手段，这已在生产中得到验证了。 4、解决措施 根据上分析的结论，在排除内在因素影响的条件下，外部因素成为影响的唯一因素。因此，要作好罐酒机酒阀方面的定期检查，每班结束后应走水，杀菌与消毒，每周要对酒阀、酒槽、酒管进行清洗和杀菌;有于加压的CO都要进行净化;激泡系统的定期维护与检查，保证其的有效性，尽量的排除氧2 对酒体的影响;在瓶子问题上，尽量用热水和循环水清洗，减少有关物质的残留等等。通过上的要求，在一定程度上杜绝该现象的发生。 5、结构重要度分析 根据图四啤酒色度加深事故树分析结构，在不考虑基本事件发生的概率是多少，从事故数的结构上分析各基本事件的发生对顶上事件影响程度。其中，其事故树的数学表达式为: T=A1+A2=(X1+X2+X3)+(B1?B2+ X4+X5 ) =(X1+X2+X3)+{(X6+X7+X8+X9)?(X10+X11)+ X4+X5} = X1+X2+X3+ X4+X5+ X6 X10+ X6 X11+X7X10+X7X11+ X8 X10+ X8 X11+X9X10+X9 X11 各因素之间存在的关系较复杂，或门和与门之间的关系。结构重要度分析(略)。上表达式中引起啤酒色度加深(X1+X2+X3+ X4+X5+ X6 X10+ X6 X11+X7X10+X7X11+ X8 X10+ X8 X11+X9X10+X9 X11)来分析，主要的阐述如下: 13此事故树有13个基本事件，按照二进制列出所有事件两种状态组合，共有2=4096个，这些组合的数目很多，可见其结合的方式多样，影响酒体色度加深的因素存在量相当大，为了结合对上述事故的分析，我们选择B1、B2事件分析。由于B1、B2事件之间的关系为与门关系(X6 X10+ X6 X11+X7X10+X7X11+ X8 X10+ X8 X11+X9X10+X9 X11)，它们所下的基本事件之间存在的关系也相应的复杂化，只有两事件中的下属的基本事件两个或两个以上同时发生，才会发生顶上事件，即啤酒色度 16加深，其中共有2=64个，具体为: 9 表八 事件状态值与顶上事件状态值 X6 X7 X8 X9 X10 X11 ,(0，x) X6 X7 X8 X9 X10 X11 ,(1，x) ii0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0 1 1 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 由表可见，就X6事件为例，X6在左半部状态值为0，右半部状态值为1，相应找出,(1，x)—,i(0，x)=3的组合，只有一个，故I,(X6)=3/32，即为其的结构系数。其他的事件因素的I,(X7、i X8、X9)经计算同样结果为3/32，I,(X10、X11)=15/32，由此可见，在X10、X11两因素中只要发生一个，X6、X7、X8、X9因素中只要发生一个均可能产生酒体色度加深。 从上分析可见，在啤酒色度加深这个顶上事件中，各基本事件或是中间事件之间的关系有或和与，即因素发生应交织在一起会导致事件的发生，只是发生的程度不一样而已。因此，在实际的生产控制中都要严格的控制。 10 三、结束语 上阐述的是利用事故树法详细分析的两个例子，意在通过该方法应用程序和实际分析比较系统的了解事故树分析法，从中系统的了解啤酒质量事故产生的各因素和它们之间的关系，找到解决问题的方法。当然了，事故树分析的分析是仁者见仁，智者见智，只要应用合理得当，在繁琐之中更系统的阐述问题发生的根源以及相应解决的方式，这就是我们最终要的。事故树分析法还可以应用于过程控制中出现的问题，如PVPP失效问题的分析解决、发酵失控问题等等。笔者认为，分析方法是建立与应用在啤酒中的分析已经越来越重要了，并在生产实践给予证明和论证。 参考文献: 1、 事故树分析法材料 2、 安全评价，煤炭工业出版社，2003 3、 仪器分析，高等教育出版社出版，1998 4、 R.letter，wort boiling and wort clarification，1998 11 12