气瓶充装许可证
气瓶充装许可申请书
气瓶充装许可申请书
气瓶充装许可证编号:
单位名称
单位地址
邮政编码 电子邮箱
电话(区号) 传真
法定代
表
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人
技术负责人
单位印章:
申请日期: 年 月 日
气瓶充装单位基本情况表 单 位 名 称
企 业 性 质 组织机构代码 主 管 部 门
安装施工单位
安装监督检验单位
现有固定资产总额
3气体储存能力(M)
充装气体种类
充装气体名称
单位职工总数 持证充装人数
检验单位钢印号 气瓶定期检验
单位名称
种类 数量 种类 数量 自有产权气瓶数量 托管气瓶数量
,只, ,只,
法定代表人签字 设区市特种设备
安全监察机构意见
,盖章, ,盖章,
年 月 日 年 月 日
注:此栏可由设区市特种设备安全监察机构填写申
请单位自有产权气瓶数量的确认值
充装单位主要人员基本情况
持证情况(或姓名 性别 年龄 工作岗位 职务或职称 操作证编号)
注:工作岗位填写技术负责人、充装操作人、安全员、检查员、汽车罐车驾驶员、押运员等。
充装单位充装设备仪器情况
序号 设备仪器名称 型号或规格 数量 制造单位名称 完好情况
机构主管部门意见
主管部门负责人(签字): 单位(公章) 日期:
受理机关意见
负责人: 日期:
(专用章)
受理编号: