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病例汇报 ppt模板 说课ppt模板下载感恩节ppt模板下载论文ppt模板下载教师节ppt模板下载岗位竞聘ppt模板免费下载 下载 病例汇报模板 病例汇报 床号 姓名 性别 年龄 体重 职业 家庭状况 是否医保 心理状态 社会支持系统 主诉 简要病史 既往史 家族史 诊断 病程 现治疗 当前主要护理问题 潜在并发症 就主要护理问题及并发症逐条阐述 7床 姓名:刘俊芳 性别:女 年龄:57 职业，退休 家庭:丈夫女儿 医保:无心理:焦虑 社会支持系统:良好 主诉:患者6个月前活动后出现憋气，无胸痛、后背痛、心悸等症状， 无头晕、黑朦等症状，休息10分钟后憋气症状可缓解，于5月26日行UCG提示升主动脉增宽，主动脉瓣重度狭窄伴返流。 既往史:子宫肌瘤切除术后3年 家族史:否认家族遗传病史及药物过敏史 入院诊断:瓣膜性心脏病 AS及AI 心功能?级 拟行手术:CPB下AVR 病程:患者于6月29日9:00入OR，在全麻及CPB下行AVR术，纵 膈引流术，心包引流术，心脏临时起搏导线植入术，于14:20术终返回SICU，带回心包纵膈引流管各一根有血性液体引出。患者于18:00清醒，6月30日9:30血气回报满意，遵医嘱彻底吸痰，拔除气管插管改面罩吸氧。 患者今日术后第二日，神清合作，生命体征平稳，一夜心 率在68—83次/分，律齐，BP维持在98-126/45-56mmHg，SaO298-100%,CVP9.1-15.6mmH2O,心包纵膈引流管通畅，有血水 流出，胸带外固定有效。 昨日总入量:2411mL,胶体1170mL 昨日总出量:尿量 2597 mL，引流75 mL，呕吐300 mL 当前治疗:抑酸 洛赛克40 mg/50mL iv Q12h 当前治疗:祛痰 氨溴索 90mg iv Q8h 抗炎 特治星 4.5g/50mL iv Q8h 微泵 DA180mg/50mL iv 泵入 2mL/h GNT25mg/50mL iv 泵入 1mL/h 当前的护理问题: 1.生命体征的监测 2.呼吸道的管理 3.出凝血时间的 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 4.引流管的护理 5.心理护理 6.皮肤护理 7.电解质的监测 8.胃肠道的护理 潜在并发症: 1.导管相关性感染 2.出血(服用抗凝药) 3.血栓 4.心律失常 5.低心排 8床 姓名:杨树昌 性别:男 年龄:42. 职业，个体 家庭: 妻子儿子 医保:无心理:焦虑 社会支持系统:良好 现病史:患者于入院前7H因车祸外伤胸痛，胸闷，伴一过性意识障 碍，受伤后由120接入静海医院治疗，予以对症治疗处理后转入我院，以多发伤，胸外伤收入院。 既往史:体健。 诊断:多发外伤，胸外伤，颅脑外伤，颌面部外伤 病程:患者平车入院，意识清楚，给予氧气吸入5L每分钟，全身多处皮肤擦伤，顶部头皮肿胀压痛可触及波动感，双颞部皮肤擦伤，瞳孔等大等圆3:3mm,右季肋部有一约4厘米伤口，右胸壁压痛，胸廓挤压实验(，)，双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音。T:37度，HR:90次/分。R:17次/分。BP:150/60mmhg. 患者今日入院第二日，神志清楚，合作，未诉特殊不适，给予半流质饮食，T:35.8 HR:79次/分R:17次/分 BP:114/65mmhg 心电示波窦性心律，鼻导管吸氧5L/分，双肺呼吸音粗，挠动脉血压检查通畅，全身多处擦伤，右眼肿胀，右面颊肿胀。胸部伤口周围皮下气肿，有胸带外固定。 化验:WBC:11.2*10的9次方/升RBC:4.63*10的12次方/升 HB:114g/L D=聚体:1100微克/L 检查:胸CT:右侧多发肋骨骨折，右肺挫伤，皮下气肿。 治疗:静脉:祛痰平喘 沐舒坦90mg iv 小壶 Q8h 氨茶碱0.25，5,GS50ml ivQ12h 抗炎治疗 替卡西林 3.2g+NS50ml iv Q8h 抑酸治疗 洛赛克40mg+NS50ml iv Q12h 脑瑞素0.5g+5%GS100ml ivQD 篇二:汇报病例Word 文档 首先欢迎各位领导、老师来到我们新生儿科监护室光临指导工 作。 我是今天白天/夜间责任护士，我叫XXX。 我今天主管___名患者，他们是1床、2床、3床,1床XXX ,是________ 患者，2床XXX是________患者，3床XXX是________患者。请问老师 您想具体了解哪位患者的情况 (若老师没有选择的意思，可以主动 汇报自己最熟悉的病例) 。请您随我到患者床旁 新生儿黄疸 x床XXX，男(女),_____岁，主管医生XXX，主因________ __，于__月__ 日门/急诊收住院。患儿系__胎_产，在我院产科____出生，出生时反应___，阿氏评分___， 胎盘等情况未见异常，发现皮肤黄染___天，观察无好转，就诊于我科，经皮胆红素为______，以新生儿黄疸收入院。患儿自生后尿__次，排大便__次。 既往史:孕母孕期体健，否认肝炎结核等病史。 家族史父母体健，非近亲婚配，家族无遗传及代谢性疾病史。 入院时查体:足月新生儿外貌，反应___，哭声___，颜面，躯干，皮肤__黄染，手足心__黄染，巩膜(无)黄染，脐带(未)脱落，脐窝干燥(潮湿，有______分泌物)，腹软(膨隆)。经皮胆红素测定________。化验回报血清胆红素_______，医嘱给予特 级护理，血氧饱和度监测，蓝光照射，抗炎能量支持等治疗，并完善相应各项检查。入院后患儿体温正常，哺乳好，全身未出现皮疹，无神经系统阳性体征( _月_日，经皮胆红素测定___，给予蓝光照射。 __月_日，经皮胆红素测定_____，皮肤黄染渐退,。 护理诊断及护理措施 1皮肤巩膜黄染 与血清中胆红素浓度过高有关 进行蓝光疗法的护理 1.1密切监测体温、脉搏、呼吸、神志、哭声大小、吸允力、肌张力，观察黄疸出现的时间、程度、进展速度，有无抽搐，一旦发现病情变化及时通知医生，做好抢救准备。 1.2 单面光疗每2小时更换一次体位，双光时注意保护枕部及骨隆突处，防止压疮。 1.3观察有无烦躁，嗜睡，高热，皮疹，呕吐，拒乳，腹泻等症状，及时通知医生。 1.4注意保暖:维持体温在36-37?之间，避免低体温光疗时应每2,4小时测体温1次或根据病情、体温情况随时测量， 使体温保持在36.5,37.8oC为宜，根据体温调节箱温。若光疗时体温上升超过38(5?时要暂停光疗，体温恢复正常后再继续治疗。 1.5光疗过程中注意保护眼睛及生殖器。 2潜在并发症:胆红素脑病 合理喂养:尽早开奶，定时喂奶，多喂水。 观察病儿的神志，精神，有无抽搐。 3知识缺乏(家长) 向家长讲明黄疸原因和患儿的病情，使家长进一步配合 治疗。 临床观察要点:1 观察神志，精神，纳奶情况。2观察大小便情况，3 观察黄染程度。 我的汇报就是这些，请各位领导、老师批评、指正。 早产儿 x床XXX，男(女),_____岁，主管医生XXX，主因________ __，于__月__ 日门/急诊收住院。患儿系___胎_产，在我院产科_出生，出生时反应______，阿氏评分_____，胎盘等情况未见异常，————————门诊的主要体征和症状—，观察无好转，就诊于我科，以早产儿收入院。患儿自生后尿_______次，排大便___次。 既往史:孕母孕期体健，否认肝炎结核等病史。 家族史父母体健，非近亲婚配，家族无遗传及代谢性疾病史 入院时查体:体温__，心率____呼吸____，体重____，早产儿外貌，反应_____，哭声__，脐带(未)脱落，脐窝干燥(潮湿，有___分泌物)，腹软(膨隆)。化验回报_______，医嘱给予特级护理，入暖箱，心电血氧饱和度监测，抗炎能量支持，吸痰，吸出____痰，洗胃，洗出________，灌肠，排____便，并完善相应各项检查。入院后患儿体温正常，哺乳好，全身未出现皮疹，无神经系统阳性体征( __月___日，呕吐_次,给予侧卧位， __月__日，经皮胆红素测定__，给予光疗。 护理诊断及护理措施 1体温过低:与体温调节功能差，产热贮备力不足有关 1.1保持空气新鲜，阳光充足，室温在24-26?，相对湿度在55%-65%之间。 1.2保暖:每日监测体温2-4次。体重,2000g在暖箱外保暖者， 使用热水袋(注意避免烫伤)，必要的操作尽量缩短操作时 间。 1.3防止散热:护理人员的双手需温暖， 2不能维持自主呼吸 2.1及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 2.2呼吸暂停者给予弹足底、拍背、吸氧处理，必要时遵医嘱给药或用面罩或机械正压通气给氧。 2.3随时备好氧气、吸痰器、新生儿呼吸复苏气囊、直接喉镜、 气管导管和急救药品等，若发生异常情况可配合医师及时进 行抢救。 2.4有缺氧症状者给予氧气吸入，吸入氧的浓度、时间应根据缺氧程度及用氧方法而定，若持续吸氧时，吸氧的时间最好不超过3d或在血气监测下用氧，防止氧疗并发症的发生。 3婴儿喂养困难 3.1有吸允和吞咽能力者，直接奶瓶喂养。喂奶后应竖抱小儿， 轻拍背部，然后取右侧卧位，并观察有无青紫、溢奶和呕 吐的发生。 3.2对有吸允能力差，甚至不能吞咽者，用鼻胃管喂养，置管 期 间注意观察引流的量及性状颜色，。妥善固定，防止脱 管，防止压疮。 每天详细记录出入量，准确称体重，以便分析、调整补充 营养 3有感染的危险 对早产儿实行保护性隔离，尤其加强口腔、皮肤及脐部的护理，发现微小病灶立即与医生联系以便及时治疗。 注意消毒隔离，特别是医疗器械使用前后必须严格消毒。工作人员或新生儿患感染疾病应立即隔离，防止交叉感染 我的汇报就是这些，请各位领导、老师批评、指正。 新生儿肺炎 x床XXX，男(女),_____岁，主管医生XXX，主因________ __，于__月__ 日门/急诊收住院。患儿系_____胎_产，在我院产科_____出生，出生时反应_____，阿氏评分_____，胎盘等情况未见异常，——门诊的主要体征和症状—，观察无好转，就诊于我科，以新生儿肺炎收入院。患儿自生后尿次_____，排大便_____次。 篇三:完整病历范文 内 科 完整住院病历范文 内科教研室 完整住院病历(一) 姓名:潘×× 职业:个体户 性别:男 住址: 年龄:36岁病史叙述者;病者本人 婚姻:已婚可靠程度:可靠 籍贯:广州入院日期:2007-9-3 民族:汉族 记录日期:2007-9-3 主诉:持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。 现病史:患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2,37.8?之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难;无胸闷、胸痛;无恶心、呕吐;无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。 既往史:平素体健，前列腺炎病史数年;否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。 系统回顾: 呼吸系统:详见现病史。 循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。 泌尿系统:有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统:无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 神经精神系统:无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史:原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无”肝炎”“结核”等传染病人接触史;无吸烟、饮酒嗜好;否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史;否认有性病史及冶游史。 婚育史:27岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，育有一女，体健。 家族史:父母亲均健在，父亲患有高血压病史10余年，无兄弟姐妹，否认家族中有类似患者，否认其它家族遗传病史。 体 格 检 查 体温38.6?，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg。 一般状况:发育正常，营养中等，呈急性病容，自主体位，检查合作。 皮肤粘膜:皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。 淋巴结:耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结未及肿大。 头部及其器官: 头颅:大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。 眼:眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约4毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。 耳:耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻:外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无 异常分泌物，鼻窦无压痛。 口:唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽红肿，咽反射存在，扁桃体无肿大。 颈部:对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。 胸部:胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。 肺: 视诊:呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。 触诊:胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,前胸语颤对称、无增强或减弱，背部右侧第8至9肋间语颤增强，左侧无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊:右侧肩胛线第8、9肋间叩诊为浊音，其余为鼓音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，右侧肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度为4CM。 听诊:双肺呼吸音清晰，于右侧肩胛线第8、9肋间可闻及小水泡音及管状呼吸音。无胸膜摩擦音、捻发音。 心: 视诊:心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约2厘米。未发现异常的心 脏搏动。 触诊:触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。 叩诊:心脏浊音界正常，心浊音界如下所示 右(cm) 肋间 左(cm) 2.5 2.5 3 ? 2.5 ? 3.5 ? 7 ? 8.5 左锁骨中线距前正中线9cm 听诊:心率100次,分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。 桡动脉:脉率100次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。 周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。 腹部: 视诊:稍隆起，腹式呼吸为主，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。 触诊:腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及 包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。 叩诊:肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。 听诊:肠鸣音4次,分，未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器:无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。 脊柱四肢:无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。 神经系统:肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。 实验室及器械检查结果 9血常规:白细胞10.39×10/L，N 0.648。 胸部X线检查:右下肺炎 病 历 摘 要 潘冠深，男，36岁，工人。发热四天伴咳嗽、咳痰2天。4天前起无明显诱因下出现持续性发热，无寒战;2天前出现咳嗽、 咳痰。咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难;无胸闷、胸痛，有尿频、尿急，无尿痛。查体:体温38.6?，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg，急性面容，无鼻翼煽动;咽红肿，胸部无压痛，背部右侧第8至9肋间语颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音，心腹检查未见异常。血常规:白细胞10.39×109/L，N 0.648;胸部X线检查:右下肺炎。 入院诊断:1、右下肺炎 2、高血压病, 诊断依据: 1、右下肺炎(细菌性) 诊断依据: (1)低热4天，咳嗽、咳痰2天 (2)体温38.6? ，咽红肿，急性面容 (3)右侧肩胛线第8、9肋间语音震颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音。 (4) WBC:10.39×109/L，胸片示:右下肺炎 2、高血压待查:监测血压，在不同的时间测量。 鉴别诊断: (1)肺结核 支持点:有低热，咳嗽，咳痰，胸片提示右下肺炎症，结核病变常见于上叶尖后段或下叶尖段。 不支持点:无乏力，无咯血，无明显盗汗等结核毒性症状，无 结核病人接触史。 结论:肺结核不排除，行PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培养可以明确诊断。 (2)病毒性肺炎 支持点:急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。 不支持点:儿童及老年人、免疫力低下者多见，患者为青壮年，无头痛及全身肌肉酸痛、无呼吸困难。胸片无间质性肺炎改变。 结论:可基本排除。 (3)急性气管,支气管炎 支持点:急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。可有双肺呼吸音粗糙及散在干湿性啰音。 不支持点:多数急支血象中白细胞计数和分类无明显改变，胸片表现为肺纹理增粗，该病人检查不支持。 结论:可基本排除。 诊疗计划: 1. 完善相关检查:三大常规，生化常规，痰细菌培养，PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、肝功一组。 2. 予以抗感染治疗，对症支持治疗。 3. 嘱病人勤翻身拍背，促排痰。 4. 视病情及相关检查结果调整治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 医生签名: