附件3
妊娠风险筛查阳性孕产妇转诊单
姓名出生日期年龄(周岁)孕周(周)
证件号码
联系电话
筛查结果(主要危险因素)
转诊日期年月日
转出机构医生签名
以下由接诊机构填写
姓名出生日期年龄(周岁)孕周(周)
接诊日期年月日
目前诊断:
妊娠风险评估分级(请在相关项目上打勾)
□绿色
□黄色
□橙色
□红色
□紫色
接诊机构医生签名
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