2016年10月份普外一护理不良事件原因
分析
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及对策
（胃肠减压管意外拔除）
1、事情经过
患者王均涛，女，62岁，住院号5207539，因”上腹部疼痛3天”急诊拟“腹痛待查”于2016年10月09日收入院，既往有高血压、糖尿病及脑梗病史，神志清楚，双上肢、下肢肌力均5级，带入保留导尿管一根，在位通畅引流出黄色尿液，入院后予一级护理、禁食、半卧位、胃肠减压，妥善固定引流管；测血压178/86mmhg，遵医嘱给于生理盐水50ml+硝酸甘油20mg依血压调节泵入，氧气3L/min吸入，心电监护应用，患者插管时有抗拒行为予约束带约束双手；10月11日06:22护士黄丽更换其负压器后，倾倒出食物残渣样液体50ml，做其余病人治疗；06:25家属告知护士患者自行拔出胃肠减压管，黄丽立即奔赴床边查看患者鼻粘膜无破损，胃肠减压管弃于床头，左手约束带在位，约束带绳子已解开，右手约束带固定良好，汇报医生祝凯华，嘱继续观察；07:20患者无腹痛腹胀，肠鸣音3次/分，医生嘱暂不插胃管，14:30停禁食改流质饮食，患者进食后无不适。
法
抵触情绪
人
二、原因分析
安全防范意识差
未用棉绳
固定胃管
病人
胃肠减压管意外拔除
护士
医生
遵医行为差
胃肠减压管固定不牢
约束带固定方法不正确
固定在床档
拔管指征未掌握
管道重要性宣教力度不够
更换家属陪护
督查频次少
管道安全警示教育力度不够
大夜班治
疗集中期
管道质地硬
测
环
料
对策
表
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序
号
要因
对策
目标
措施
地点
时间
负责人
1
2
约束带固定方法不正确
管道重要性宣教力度不够
规范使用约束带，正确固定患者双手
加强管道重要性的宣教
胃肠减压管非
计划
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拔管率下降
1.约束带要固定在床沿上并且系带不可留置太长；
2.如果手背及腕部没有留置针用防抓手套约束固定。
1.用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解留置胃管与疾病预后之间的关系，使其积极配合治疗；
2.经常询问患者及家属对管道重要性的认识，评估其掌握情况。
普外一
2016.10.11
殷秀玲
浙公网安备 33021202002483