科别:外科 病房:209 床号:14 住院号:120712570
住院病例
姓名:史XX 性别:男
年龄:28岁 婚姻:已婚
民族:汉族 职业:农民
籍贯:河南濮阳 住址:杨村乡XX村
入院日期:2012-07-03
记录
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日期:2012-07-03
病史叙述者:患者本人 可靠程度:可靠
主 诉:包皮过长20年,间断发炎,不影响排尿。
现病史:患者20年来,无明显诱因出现包皮过长,无皮下肿物,可自己翻开露出龟头,没有感到恶心,无呕吐,无呕血黑便。不影响饮食及大小便,曾间断龟头发炎,时轻时重,多在劳累及感冒等等发病时发生发展,每每于休息,及抗感染治疗后减轻,或者消失,不伴高热,寒战,曾在当地诊所诊断为“包皮过长”, 近年来,无明显诱因发现发作频繁,今日来我院就诊求治,经门诊医生检查后,诊断为“包皮过长”,予各项化验检查后,收治入院,现准备进行手术治疗入住我院外科。发病以来,患者生活劳动基本正常,发炎时,精神疲倦,食欲减退,睡眠差,无黑便,尿色黄。
既往史:平素身体健康状况良好。否认高血压,否认糖尿病,否认冠心病。否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。无食物过敏史,自诉中草药过敏。无手术史,无外伤、及输血史。预防接种史不详。
系统回顾:
头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难,无低热、咯血、盗汗等。
循环系统:无心悸、气促、咯血、发绀,无心前区痛,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高史。
消化系统:除上述转移性右下腹痛、食欲减退外,无慢性腹胀、腹痛,无反酸,嗳气,恶心,呕吐,腹胀,腹痛,便秘,腹泻,呕血,黑便,便血,黄疸。
泌尿生殖系统:无腹痛,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,血尿,尿量异常,夜尿增多,无眼睑浮肿、双下肢浮肿,阴部瘙痒,阴部溃烂。
造血系统:无头晕、乏力,无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血,鼻出血,骨痛,淋巴结肿大等。
内分泌与代谢系统:无烦热,多汗,畏寒,怕热,多饮,多尿,双手寒颤,性格改变,显著肥胖,明显消瘦,毛发增多,毛发脱落,色素沉着,性功能改变。
肌肉与骨关节系统:无游走性关节痛,关节红肿,关节变形,肌肉痛,肌肉萎缩。
神经系统:无头晕,头痛,眩晕,晕厥,记忆力减退,视力障碍,失眠,意识障碍,颤动,抽搐,瘫痪,感觉异常。
个人史:出生并居住于原籍。22岁结婚,有一子一女,配偶健康,否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史,无吸烟饮酒等不良嗜好。
家族史:家人均体健。否认相同疾病及 “结核、病毒性肝炎”等传染病史,否认遗传病史
体格检查
T:36.4 ℃ BP:120/90mmHg R:20次/分 P:76次/分
一般状况:体重78kg发育正常,营养中等,神志尚可,精神尚可,自主体位,查体合作。
皮肤粘膜:色泽、温度、湿度及弹性正常,无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。双下肢Ⅲ度凹陷性水肿。毛发分布正常。
淋巴结:耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结无肿大、压痛。
头部:头形正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕。
眼:眼脸无水肿,脸结合膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆直径2.5mm,对光反射、集合反射存在。
耳:听力佳,耳廓正常,外耳无分泌物,乳突无压痛。
鼻:外形正常,通畅,中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区无压痛。
口腔:口唇红润,粘膜无溃疡,(无koplik斑),舌红苔白,伸舌居中,牙列整齐,牙龈无红肿流脓,咽无红肿,双侧扁桃体无肿大,发音正常。
颈部:无抵抗,颈静脉无怒张,颈动脉搏动正常,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音。
胸部:胸廓对称无畸形,胸部无局部隆起或凹陷、无异常搏动、无压痛,胸壁静脉无曲张。
肺脏:
视诊:呼吸运动对称,无增强减弱,有节律。肋间隙无增宽变窄。
触诊:胸廓扩张度正常,无增强无减弱,两侧对称;无胸膜摩擦感;语音震颤正常,无增强无减弱,两侧对称;胸壁胸骨无压痛。
叩诊:双肺叩诊清音;双肺下界锁骨中线、腋下线、肩胛下角线分别位于第6、8、10肋间,双肺下界移动度为5cm。
听诊:呼吸音正常,无增强无减弱,无异常呼吸音;无干湿罗音;听觉语音正常,无增强无减弱;无胸膜摩擦音。
心脏:
视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内1.5cm,
搏动范围直径约2cm ×2cm。
触诊:心尖搏动位于锁骨中线内侧1.5cm,搏动范围约2cm ×2cm,搏动强度正常,无抬举性搏动;无心前区震颤;无心包摩擦感。
叩诊:心脏相对浊音界如下
右侧(cm)
肋间
左侧(cm)
3
Ⅱ
2
3
Ⅲ
3.5
3
Ⅳ
6
Ⅴ
7
左锁骨中线距前正中线8cm;心界不大。
听诊:心率76次/分,心律规整;第一第二心音正常,无增强无减弱,无分裂;无第三心音,无额外心音;各瓣膜区听诊无杂音;无心包摩擦音。
桡动脉:脉率76次/分,搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管壁弹性正常。
周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音。
腹部:
腹部及肛门直肠:详见外科情况。
外生殖器:阴毛分布正常。阴毛分布正常,外阴发育正常。
脊柱四肢:脊柱弯度正常,无畸形,活动度正常,无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折,运动正常,无红肿及压痛,关节活动不受限。
神经反射:腹壁反射存在,肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。
外科情况:
腹部:
视诊:腹部平坦无凹陷无隆起;腹壁静脉无曲张;腹壁无疤痕、紫纹;呼吸运动平稳有节律,腹式呼吸为主;无胃肠蠕动波
听诊:肠鸣音每分钟3次、无亢进无减弱;无血管杂音
叩诊:腹部叩诊鼓音;无移动性浊音;胃泡鼓音区存在;无肝区、脾区叩痛;肝上界位于右锁骨中线第5肋间
触诊:腹软无压痛;腹部无包块;季肋点和上中输尿管点无压痛;左侧腹股沟正常,左右侧阴囊睾丸未见异常。外生殖器正常。有包皮长,可以翻转露出龟头,冠状沟有许多皮疹样物,未见皮肤破溃,无搏动,无血管杂音,尿道外口正常,排尿正常.
肛门直肠:无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未触及肿物,无狭窄及压痛。
辅助检查:血常规:WBC:14.2×109/L RBC3.69×1012/L HB:106g/L
余详见附后
初步诊断:
包皮过长
诊疗计划:
1. 完善各种相关检查;
2. 手术前准备
3. 拟行包皮环切术
记录者: