内科护理血液、风湿、神经、传染、内分泌教案

内科护理血液、风湿、神经、传染、内分泌 教案 中职数学基础模块教案 下载北师大版¥1.2次方程的根与系数的关系的教案关于坚持的教案初中数学教案下载电子教案下载 漳州卫生职业学院教案 第六章 血液系统疾病病人的护理 第一节 概 述 血液系统的组成:血液和造血器官。 血液:血浆及悬浮在其中的血细胞(红细胞、白细胞和血小板) 造血器官:骨髓、胸腺、脾和淋巴结。在人类成长过程中，不同成长时间发挥造血功能。 一、贫 血 概念: 贫血是指单位容积的外周血中血红蛋白(Hb)浓度、红细胞(RBC)计数和(或)血细胞 比容(HCT)低于正常值的一种临床常见症状.其中以血红蛋白浓度降低最为重要。 我 国成年人贫血的诊断标准 性别 Hb RBC HCT 男 ，120g/L ，4.5×1012/L 0.42 女 ，110g/L ，4.0×1012/L 0.37 100g/L ，3.5×1012/L 0.30 孕妇 ， 【贫血的护理评估】 (一)健康史 引起贫血常见的原因有: 红细胞生成减少; 红细胞破坏过多;失血 (二)身体状况 贫血严重程度的划分标准 贫血严重度 血红蛋白浓度 临床表现 轻度 ，90g/L 症状轻微 中度 60,89g/L 活动后心悸气促 重度 30,59g/L 静息状态下仍感心悸气促 极重度 ，30g/L 常并发贫血性心脏病 贫血表现 疲乏困倦、软弱无力，皮肤黏膜苍白 头晕头痛、失眠多梦，记忆力下降 心悸气短、心脏杂音，心脏病 食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘，舌炎和口腔粘膜炎等。 多尿、蛋白尿、夜尿增多， 月经失调性功能障碍等。 (三)心理-社会状况 病人常感不安，易激动、生气或忧虑，严重者常有烦恼和自卑，不愿参加社交活动。 (四)辅助检查 1 血常规血涂片:有助于贫血诊断及分类;可判断贫血的性质和类型 2.网织红细胞计数:了解红细胞增生情况，作为判断贫血疗效的早期指标 3 骨髓穿刺:任 何不明原因的贫血都应做骨髓穿刺, 必要时做骨髓活检 1 漳州卫生职业学院教案 【护理诊断及合作性问题】 活动无耐力:与贫血导致机体组织缺氧有关 营养失调:与各种原因导致造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。 【护理目标】 病人的缺氧症状减轻或消失 活动耐力增强 造血营养素的缺乏得到纠正 【护理措施】 (一)活动无耐力 1、休息与活动 根据贫血的程度、发生的速度及原发疾病等情况，与病人共同制定休息、睡眠与活动 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 。 2、给氧 严重贫血病人应给及氧气吸入，以改善组织缺氧症状。 (二)营养失调:低于机体需要量 1、饮食护理 给予高蛋白、高热量、丰富维生素及易消化食物。补充缺乏的造血原料。 2(输血或成分输血的护理 遵医嘱输血或输浓缩红细胞，以缓解机体缺氧和减轻贫血症状。输血前须认真做好查对工作;控制输血速度，严重贫血者输入速度应低于每小时1ml/kg，以防止心脏负荷过重而诱发心力衰竭。同时需加强监测，及时发现和处理输血反应。 【护理 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 】 病人贫血症状是否改善、活动耐力有无增强;营养状况是否改善。 二、出血 (一)概念 出血是指机体止血和凝血机制障碍而引起自发性出血或轻微创伤后出血不易停止的一种状态。 【护理评估】 (一)健康史 出血常见的原因有三类: 1. 血小板数量和(或)质量异常:如特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病等。 2.血管壁异常:如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜等。 3 凝血功能障碍:如血友病、肝病致凝血因子缺乏等评估时还应注意病人的家族史、过敏史。 (二)身体状况 出血的部位 皮肤黏膜出血最常见，内脏出血较为严重，尤以颅内出血多危及生命。 出血程度 轻度 一次出血量小于500ml，无明显临床征象。中度出血量达500,1000ml，收缩压低于90mmHg。重度出血量大于1000ml，收缩压低于60mmHg，心率120次/分以上。 2 漳州卫生职业学院教案 伴随症状 口腔黏膜血泡;呕血、黑便;喷射性呕吐甚至昏迷;肝脾淋巴结肿大等。 (三)心理-社会状况 焦虑、担忧 、紧张、惊骇、惧怕、抑郁、悲观等情绪。 (四)辅助检查 出血时间延长、血小板计数减少、毛细血管脆性试验阳性——血管异常和血小板异常 性 出血 凝血时间延长——凝血功能障碍性出血 【护理诊断及合作性问题】 恐 惧:与反复出血尤其是大出血有关 组织完整性受损:与止血、凝血机制障碍导致皮肤黏膜出血有关。 潜在并发症:颅染 (一)概 念 血液病人由于骨髓病变导致白细胞成熟障碍，加之贫血、化疗等因素造成营养不良，使机体抵抗力下降，易受病原微生物侵袭而发生的症状。 (二)病因 成熟的白细胞数量?，或质量异常 受凉、进不洁饮食、感染性疾病接触史皮肤黏膜受损 组织受伤与贫血、化疗等因素有关 肿瘤细胞所产生的内源性致热因子 【护理评估】 3 漳州卫生职业学院教案 (一)健康史 (二)身体状况 1.感染的症状 发热～以口腔、牙 龈、咽峡最常见 2.伴随症状 发热伴口腔黏膜溃疡或糜烂为口腔炎，伴咽部充血、扁桃体肿大为咽峡炎，伴咳嗽、咳痰，肺部干湿罗音为呼吸道感染，伴尿频、尿急和尿痛--泌尿系感染，伴寒战多为菌血症、败血症，伴肝、脾、淋巴结肿大多为白血病 (三)心理-社会状况 病人因反复感染常有忧郁、无助感;严重者因病情危重、治疗效果不佳常出现焦虑、沮丧，甚至绝望，家人常因经济压力大，照顾能力有限而忧心忡忡。 (四)辅助检查 【护理诊断】 体温过高 与感染有关 【护理目标】 发热得到有效控制体温恢复正常 【护理措施】 (1)休息 :1. 卧床休息，保持安静，帮助病人采取舒适的体位，以减少机体的消耗，必要时可吸氧。 (2)降温 :2. 高热病人可予物理降温，但伴出血者禁用乙醇擦浴;必要时遵医嘱应用药物降温，掌握药物适应症及注意事项，降温不宜过速，防止虚脱;慎用解热镇痛药 (3)补充营养及水份:3. 给与高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化饮食。多饮水每天至少2000ml以上;必要时遵医嘱静脉补液;重症及心衰病人需限制液体入量。 (4)口腔护理: 4.用生理盐水、1%过氧化氢、碳酸氢钠或复方硼酸溶液交替漱口;口腔溃疡涂冰硼散或锡类散;真菌感染用制霉菌素液漱口或涂擦克霉唑甘油。 (5)皮肤护理:5.穿透气棉质衣服，勤洗澡换衣，高热病人擦洗更换汗湿的衣裤;勤剪指甲;长期卧床者每日擦浴、按摩、协助翻身、预防压疮。 (6)肛周及会阴部护理 :6.保持大便通畅;睡前、便后洗净肛周皮肤，1:5000PP液坐浴，每次15分钟以上;女病人每日清洗会阴2次，经期增加清洗次数。 (7)环境 :7.保持病室整洁、空气清新，室温20~24?、湿度55%~60%，经常通风换气定期进行空气家具及地面消毒，限制探视必要时行保护性隔离。 (8)心理护理:8. 关心安慰病人介绍感染的危险因素及防护措施;根据气候变化及时调整衣着，预防呼吸道感染。 【复习题】 【课后记】 4 漳州卫生职业学院教案 第六章 血液系统疾病病人的护理 第二节 缺铁性贫血病人的护理 缺铁贫定义:缺铁性贫血是体5 漳州卫生职业学院教案 口服铁剂:硫酸亚铁 注射铁剂:对口服铁剂后胃肠反应严重而无法耐受、消化道疾病导致铁吸收障碍及病情要求迅速纠正贫血的病人可注射铁剂。常用科莫菲和右旋糖酐铁。 【护理诊断】 营养失调:低于机体需要量， 与体 ?口服液体铁剂时用吸管, 服铁剂期间,粪便颜色会变黑,做好解释; ?治疗有效于用药一周左右网织红细胞上升;两周血红蛋白升高，1至2个月恢复正常.为补足体内贮存铁,在血红蛋白恢复进一步正常后仍需服铁剂3,6个月。 2.注射铁剂护理:注意右旋糖酐铁不良反应, 预防方法: ?首次用药须先用0.5ml试验剂量深部肌内注射,同时备肾上腺素,做好急救准备,1h后无过敏反应,可予常规剂量; ?深部肌内注射，常更换注射部位; ?不在皮肤暴露部位注射,抽取药液后更换针头采用 “Z”形注射法或留空气注射法。 (四)心理护理 向病人耐心解释 缺铁性贫血是完全可以治愈的，且治愈后对身体无不良影响，神经精神症状是暂时的，在消除病因和积极治疗后会很快消失，以安慰病人，解除其心理压力。 (五)健康指导 1.疾病知识指导 介绍缺铁性贫血相关知识，提高病人及家属对疾病的认识，从而积极配合治疗与护理;积极防治原发病，如钩虫病、溃疡病、月经过多等慢性失血性疾病。 【护理评价】 6 漳州卫生职业学院教案 病人活动后是否出现头晕气促、脉搏增快，有无疲乏或软弱无力;缺铁的原因是否消除，饮食结构是否合理，表现是否好转。 病例分析 ,病例摘要, 患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。 1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。 查体:T 36?，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大. 化验:Hb 60g/L, RBC 3.0x1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5x109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260x109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50g/dl。 ,分析, 诊断及诊断依据 (一) 诊断: 1.缺铁性贫血 月经过多所致 2.月经过多原因待查 (二) 诊断依据: 1.月经过多 2.化验:小细胞低色素性贫血 3.血清铁低 【思考题】 【课后记】 7 漳州卫生职业学院教案 第六章 血液系统疾病病人的护理 第三节 再生障碍性贫血病人的护理 概 述 简称再障，是因多种原因使造血干细胞及造血微环境损伤，导致骨髓造血功能衰竭，临床以进行性贫血、出血、感染及全血细胞减少为特征的一类贫血。 【护理评估】 一、健康史 询问病人 是否用过对骨髓有明显抑制的药物，详细了解病人的职业和工作环境，是否有苯、杀虫剂或电离辐射接触史,有无反复的病毒感染史。 二、身体状况 重型再障:起病急进展快，严重的皮肤黏膜出血，甚至颅 骨髓象- 重型骨髓增生低下，红系粒系及巨核细胞显著减少，淋巴细胞、浆细胞分类值增加;慢性型骨髓增生不良，三系不同程度降低。 五.治疗要点 判断疗效指标: 网织红细胞或血红蛋白升高 重型再障目前治疗方法有三种: ?应用免疫抑制剂; ?糖皮质激素与免疫抑制剂合用; ?造血干细胞移植。 非重型再障首选雄激素，常用丙酸睾酮， 肌与红细胞减少致组织缺氧有关 有感染的危险 与粒细胞减少有关 组织完整性受损 与血小板减少有关 焦虑、恐惧 与治疗难度大、反复住院及经济负担过重有关 【护理措施 】 8 漳州卫生职业学院教案 除按贫血、出血、感染一般护理外，还应注意: (一)病情观察 1.监测体温，发热多提示有感染存在，应仔细寻找 感染灶，并遵医嘱做好血、尿、便、痰等细菌培养及药 敏试验的标本采集。 2.观察病人面色、呼吸、心率及心率变化，以判断 贫血的严重程度。 3.观察皮肤黏膜有无新增出血点或观察病情及不良反应，做好保护性隔离，预防出血和感染。 ?用环孢素时应定期检查肝、肾功能。 ?用环磷酰胺时应观察病人有无血尿，指导病人多饮水，每日达3000ml以上，防止出血性膀胱炎。 ?应用糖皮质激素时可有医源性肾上腺皮质功能亢进、机体抵抗力下降等，应密切观察有无诱发或加重感染，有无血压上升、腹痛及黑便等不良反应。 3(观察药物疗效，定期监测网织红细胞计数和血象，药物治疗有效者于40天左右网织红细胞开始上升，而后血红蛋白升高，经3个月后红细胞开始上升，继而依次为白细胞和血小板上升，反之则无效。 4.长期应用广谱抗生素易继发二重感染或导致肠道菌群失调，应加强预防根据细菌培养及药敏试验合理应用抗生素。 (三)心理护理 观察病人情绪反应及行为表现，鼓励其表达内心感受并给予有效的心理疏导。认真而坦诚的回答病人的询问并介绍治疗成功的病例。帮助病人认识到心境平和、精神乐观，有助于病情的好转。适当进行户外活动增强适应外界的能力。建立融洽的护患关系，介绍社会对血液病人的关心和理解，争取家庭、亲友等社会支持系统的帮助，以减少孤独感，增强康复的信心。 9 漳州卫生职业学院教案 (四) 健 康 指 导 1(疾病知识指导 介绍有关再障的病因表现及预防措施，提高防护意识。避免接触有害物质定期体检，慎用对造血系统有损害的药物;预防病毒感染。 2(生活指导 向病人说明充分休息、睡眠以及合理膳食对疾病康复的重要意义，加强个人防护，养成良好的卫生习惯，避免感染和加重出血。 3(心理指导 通过交谈、沟通使病人认识到:焦虑抑郁、等负性情绪可影响治疗效果及预后。学会倾诉和自我调整，家属要理解和支持病人，学会倾听;必要时应请有关专业人士的帮助。 4(用药与随访指导 嘱病人在医生指导下按时、按量、按疗程用药，不可自行更改或停止用药。定期复查血象，以便了解病情变化及其疗效。 【护理评价】 病人活动耐力是否增强;感染的危险因素是否消除，有无发生严重感染。皮肤黏膜出血是否减少。恐惧感有无消除，情绪是否稳定，能否积极配合治疗护理。 病例分析 男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周。 半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。 查体:T36?，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。 化验:Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，网织红细胞0.1%，WBC 3.0×109/L， 分类:中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt 35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%，积分 200分，血清铁蛋白 210μg/L，血清铁 170μg/dl， 总铁结合力280μg/dl，尿常规(-)，尿Rous试验阴性。 ,分析, 诊断及诊断依据 (一)诊断 全血细胞减少:慢性再生障碍性贫血可能性大 (二)诊断依据 1.病史:半年多贫血症状和出血表现 2.体征:贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大 3.血象:三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分 4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性 10 漳州卫生职业学院教案 【复习题】 1、据以上病例提出相关护理诊断, 2、具体要实施什么护理措施, 【课后记】 11 漳州卫生职业学院教案 第六章 血液系统疾病病人的护理 第四节 特发性血小板减少性紫癜病人的护理(自学) 概 念 特发性血小板减少性紫癜是由于血小板受到免疫性破坏，导致外周血中血小板数目减少的一类出血性疾病。临床以自发性皮肤黏膜和病毒感染产生抗病毒抗体或免疫复合物 ? 血小板与抗体结合使其形状发生改变 ? 抗体结合的血小板更易被肝、脾内单核-吞噬细胞吞噬、清除 ?雌激素抑制血小板生成及促进与抗体结合的血小板的破坏 【护理评估 】 (一)健康史 详细询问病人年龄、性别、 起病前有无呼吸道感染史;有无应用对血小板有影响的药物;有无家族史。 (二)身体评估 1(急性型 儿童多见，起病前1至2周呼吸道感染史.起病急畏寒发热皮肤鼻、牙龈及口腔黏膜出血，皮肤瘀斑，血肿。严重时内脏及颅内出血; 若出血量大,可有贫血、血压下降或失血性休克。 2(慢性型 多见成年女性。起病缓，出血轻，四肢皮肤散在瘀点、瘀斑，鼻或牙龈出血，月经过多。部分病人可因感染或活动不当导致内脏出血，也可因情绪波动而诱发颅内出血。 (三)心理- 社会状况 因广泛出血或出 血不止，常反复发生，病人感到恐惧、焦虑，坐卧不安;随着病情迁延，精神折磨，可 使病人烦躁易怒，由此出现沟通障碍。 (四)辅助检查 ?血小板计数:急性型常低于20×109/L，慢性型常50×109/L。可见巨大畸形血小板。 ?骨髓象:巨核细胞显著减少、成熟障碍。 ?束臂实验阳性、出血时间延长、血块收缩不良;抗血小板抗体和血小板相关明显缩短。 (五) 治疗要点 治疗首选糖皮质激素，无效或不能脾切除者，可加用免疫抑制剂，常用长春新碱;环饱12 漳州卫生职业学院教案 素主要用于难治性ITP病人。输新鲜血或浓缩血小板悬液有较好的止血效果。急重症可予血小板输注或静注大剂量强的松龙、丙种球蛋白和血浆置换。 脾脏切除术的适应症为:糖皮质激素治疗3,6个月无效或需大剂量维持者。 禁忌症为:妊娠期或因其他原因不能耐受手术者。 治疗原则为:止血，减少血小板破坏及提高血小板数量首选药物为糖皮质激素。一般口服泼尼松，病情严重者可静脉滴注氢化可的松或地塞米松。还可选用脾脏切除术。 【护理诊断及合作性问题】 组织完整性受损 :与血小板减少有关 焦虑、恐惧:与病情反复发作有关 潜在并发症:颅如血小板、白细胞、红细胞计数及血红蛋白浓度等。一旦发现血小板计数,20×109/L，应警惕颅 13 漳州卫生职业学院教案 鼓励病人坚持服药，用药期间注意复查血压、尿糖、血象等。嘱病人避免服用阿司匹林等影响血小板功能的药。 3(生活指导 注意保暖，预防感染。缓解期注意锻炼身体，增强机体抵抗力。强调:充足的睡眠、稳定的情绪和保持大小便通畅，是预防颅内出血的有效措施。 【思考题】 【课后记】 14 漳州卫生职业学院教案 第六章 血液系统疾病病人的护理 第五节 白血病病人的护理 概 念 白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血功能受抑制。本病以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织器官浸润及外周血出现幼稚细胞为特征。 病因: 上述病因导致遗传基因突变，使白血病细胞株形成，人体免疫功能缺陷，已形成的肿瘤细胞不断增值，最终导致白血病的发生。 【护理评估】 (一) 健康史 详细询问病人有无反复的病毒感染史;是否接触过放射性物质或化学毒物，如苯、油漆、染料或亚硝胺类物质;是否用过易诱发本病的药物，如细胞毒药物、氯霉素等，是长期服用还是偶尔服用;详细了解病人的职业和工作环境及家族史，既往用药情况以及是否有其他血液系统疾病。 (二)身心状况 1(急性白血病 起病急，进展快，自然病程仅为数月。发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖并广泛浸润全身各组织、器官，产生相应临床表现: ?贫血?感染?出血?器官和组织浸润的表现。 2(慢性白血病 起病缓，进展慢，自然病程可达数年。我国以慢性粒细胞白血病多见，分为:?慢性期 ?加速期 ?急变期。 (三)心理-社会状况 病人 感到异常恐惧，难以接受，并时时意识到死亡的威胁;经治疗效果不佳时，易出现 忧 心忡忡、悲观、愤怒和绝望;限制探视，使病人常感孤独;化疗药物的毒副作用引起的身体 极度不适常使病人拒绝或惧怕治疗;沉重的精神和经济负担，对病人及家庭成员均可造成严 重的影响。 (四)辅助检查 1.血象 2.骨髓象 3.其他 细胞化学、免疫学、染色体和基因检查 (五)治 疗 要 点 造血干细胞移植 、支持治疗、多药联合化学治疗 【护理诊断及合作性问题】 有感染的危险 :与正常粒细胞减少及化疗有 15 漳州卫生职业学院教案 有损伤的危险-出血 :与血小板减少，白血病细胞浸润等有关 活动无耐力:疲乏无力 与贫血、发热、化疗有关 预感性悲哀:与治疗效果差，死亡率高有关 潜在并发症:脑白、化疗药物不良反应 【护理目标】 营养不良改善，贫血纠正，不发生严重感染 能说出化疗的不良反应并积极应对 能接受患病现实，情绪稳定 活动耐力增强，日常活动后无不适感 【护理措施】 (一)一般护理 1(休息与活动 2(饮食护理 (二)病情观察 (三)对症护理 1(感染的护理 2(抢救危重出血 3(严重贫血的护理 (四)用药护理 1. 常用化疗药物不良反应 (1)静脉炎及组织坏死的护理: ?选择有弹性且直的大血管。 ?避免药液外渗输注前后用生理盐水冲管。 ?一旦药物外渗，立即停止输注，边回抽边退针，局部用生理盐水加地塞米松皮下注射或 遵医嘱选用相应拮抗剂，也可冷敷。 ?发生静脉炎的局部血管禁止静注，患处勿受压。 (2)骨髓抑制的护理 (3)胃肠道反应的护理 (4)心脏毒性的护理 (5)尿酸性肾病的护理 (6)鞘 16 漳州卫生职业学院教案 保证充足的休息和睡眠，适当锻炼身体，加强营养，保持乐观情绪。向病人介绍预防感染的意义和措施，提醒病人少去公共场所，注意保暖避免创伤，学会自测体温，注意个人卫生。空气干燥时用薄荷油滴鼻腔。 2(疾病知识指导 避免接触对造血系统由损害的药物;介绍有关白血病基本知识，特别是目前有效的 治疗方法，说明按医嘱用药、坚持治疗的重要性，指导病人减轻恶心呕吐的方法。 嘱定期复查血象和骨髓象。 【护理评价】 病人能否说出感染的危险因素并积极预防，体温是否正常;贫血、出血及感染等症状及化疗反应是否减轻，活动时有无不适;能否正确对待患病现实并积极应对，情绪是否稳定。 【思考题】 【课后记】 17 漳州卫生职业学院教案 第六章 血液系统疾病病人的护理 第六节 血液系统常用诊疗技术及护理(自学) 一、骨髓穿刺术 骨髓穿刺术是一种常用诊疗技术。目的是采集骨髓液做骨髓象检查，用以观察骨髓3消毒麻醉 消毒皮肤，戴无菌手套、铺孔巾，1,普鲁卡因或2,利多卡因行局部麻醉。 4穿刺抽吸 固定穿刺针，绷紧皮肤，垂直骨面刺入，旋转钻刺骨质，拔出针芯，接干燥注射器，抽吸骨髓液0.2ml滴于玻片上，制薄片送检。 5拔针 抽吸完毕重新插入针芯，用无菌纱布置于针孔处，拔出穿刺针，按压数分钟，胶布固定。 【操作后护理】 1(平卧休息4h。观察穿刺部位有无出血，如有渗血，立即更换无菌纱布，压迫伤口直18 漳州卫生职业学院教案 至无渗血为止。 2(穿刺后3日内禁沐浴。防止创口感染。 【注意事项】 注射器和穿刺针必须干燥，以免发生溶血。 压力不应大，量不宜多，吸出骨髓液应立即涂片，以免发生凝固。 严格无菌技术操作，防止骨髓感染 观察病人面色、脉搏，发现精神紧张、大汗淋漓、虚脱等，应立即 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 医生。 19 漳州卫生职业学院教案 实验:白血病病例分析 【病例摘要】 病例一 男，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周。 半月前无明显诱因发热38.5?，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。 查体:T 38?，P 96次/分，R 20次/分， Bp 120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。 化验:Hb 82g/L，网织红细胞0.5%，WBC:5.4×109/L，原幼细胞20%，PLT:29×109/L，尿粪常规(-)。 ,分析, 诊断及诊断依据 (一)诊断 1.急性白血病 2.肺部感染 (三) 诊断依据 1.急性白血病:急性发病，有发热和出血表现;查体:皮肤出血点，胸骨压痛(+);化验:Hb和PLT减少，外周血片见到20%的原幼细胞 2.肺感染:咳嗽，发热38?;查体发现右下肺湿罗音 病例二 男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周 3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39?，伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。 查体:T37.8?，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体??大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。 化验:Hb90g/L，WBC2.8×109/L， 分类:原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查:PT19.9"，对照15.3"，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml(对照5ug/ml)，3P试验阳性。大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC多数，胸片(-)。 20 漳州卫生职业学院教案 ,分析, 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.急性早幼粒细胞白血病 2.合并弥散性血管内凝血 (DIC) 3.右肺感染 (二)诊断依据 1.急性早幼粒细胞白血病:?发病急，有贫血、发热、出血;?查体:皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛;?血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主;?骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病; 2.DIC依据:?早幼粒细胞白血病易发生DIC;?全身多部位出血，?化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性 3.肺部感染:发热、咳嗽，右下肺有湿罗音 思考题 1、病例相关护理诊断, 2、病例相关护理措施, 21 漳州卫生职业学院教案 实验:骨髓移植术的护理 骨髓移植术是指对病人进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后, 将正常供体或自体的骨髓液经血管输注给病人, 使 之重建正常的造血和免疫功能。 【适应证】 1(血液系统疾病 如急慢性白血病、恶性淋巴瘤多发性骨髓瘤重型再障等。 2(其他系统恶性肿瘤如乳腺癌卵巢癌等。 3(某些遗传性疾病 骨髓移植的护理 前准备 预处理护理 移植术中护理 移植术后护理 健康指导 心理护理 并发症的护理 洁净室准备: 应具备过滤除菌层流通风(生物净化)装置，为骨髓移植患者提供洁净无菌的休养室，还应配有洁净病房的各附属室，如更衣室、风淋缓冲室、卫生、治疗、办公室等。 消毒隔离常规: 1(洁净室消毒隔离 (1)患者入室前用消毒液擦洗室22 漳州卫生职业学院教案 (5)帮助患者和家属了解骨髓移植的方法和作用，认识无菌隔离的重要性及可能出现的问题，熟悉无菌环境和 预处理护理: 预处理指骨髓移植前给患者作大剂量化疗，以杀灭肿瘤细胞，抑制免疫，有利于造血于细 胞植入。 1(严格执行消毒隔离，包括放疗室、担架、车子以及运送过程中的保护措施。 2(执行化疗、放疗护理常规，加强整体护理。 3(严密观察病情变化，注意药物不良反应，如消化道反应、有无出血症状等，及时记录。 4(鼓励患者多饮水，增加尿量，促进毒物排泄。 5(加强无菌护理。 移植术中护理: 1(做好骨髓采集的配合给予供髓者心理护理，鼓励其爱心奉献精神，解除紧张疑虑。骨髓采集可安排在手术室中进行，严格执行无菌操作，骨髓液需加肝素并经过滤，置于标准血袋中。供髓后需卧床休息数周，应用适量抗生素及止血药，加强营养，促进恢复。 2(输注骨髓的护理骨髓液由静脉直接输注，先缓慢滴注20min后若无反应可调速到每分钟40,60滴，同时按医嘱输注适量鱼精蛋白以中和肝素。输注中严密观察有无发热。过敏反应，每小时测脉搏、呼吸、血压。 移植术后护理: 1(严密观察病情变化注意有无发热、感染、出血或移植物抗宿主病的症状。 2(观察尿量、尿色、尿pH，大便次数、量、颜色性质，并协助送验、作培养等。 3(营养护理给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，调节目昧，鼓励多进食、多饮水，保持大便通畅。必要时提供肠道外高营养。 4(严格执行无菌操作及无菌护理。 5(严格执行洁净室规则，保持无菌环境。 6(做好成分输血护理。 7(正确详细记录出入量及各种护理记录。 8(帮助患者与家属之间沟通和联系，可隔窗探视、传递书信、使用可视电话等，使患者得到关心，消除孤独感，增强治病信心及增加生活情趣。 23 漳州卫生职业学院教案 健康指导: 1(指导患者遵医嘱应用免疫抑制剂，预防移植物抗宿主病。 2(指导移植后康复期护理及预防复发的措施。 3(指导患者自我观察方法，定期复诊。 心理护理 接受移植治疗的病人易产生神秘感和恐惧感，同时害怕在层流室内时间太长不能与亲人相聚而产生孤独和寂寞;加之担心住入层流室后，机器噪音、饮食受限、无菌条件的要求及插管后的限制，使患者一时难以适应层流室的环境。 护理人员应主动热情的为病人介绍层流室的环境与设施，特别是做好入仓前的宣教。利用移植后长期存活的患者现身说法，鼓励患者战胜病痛，对患者胜似亲人，给患者坚实的依靠和信心，消除病人孤独与寂寞感。 并发症的护理 急性放射反应的预防及护理 病人经致死性的全身照射治疗后的4h就可出现精神疲乏，恶心、呕吐、腮腺肿痛、发热、腹泻等，极易并发感染与出血。此时要保证病人足够的热量，维生素、微量元素、氨基酸等营养成份的供给。 胃肠道症状明显时可给康泉、枢复宁、胃复安加地塞米松。在极期到来时，病人可出现头 皮疼痛，脱发，血象下降，此时要特别严格无菌操作及环境保护，以防感染的发生。 严密观察生命体征的变化及尿、便的颜色、PH值、尿比重，准确登记出入量。在骨髓恢复期尽管骨髓造血重建，但免疫功能尚未恢复，仍需做好保护性隔离。 输注骨髓和造血干细胞的注意事项 在全身照射的第二天回输骨髓或者造血干细胞，每袋骨髓输前需倒挂30 min，使骨髓的脂肪颗粒上浮;每袋骨髓不可完全输完，不可用盐水冲管，将上浮的脂肪颗粒去掉，以防脂肪颗粒输入体内造成肺动脉栓塞。 出血性膀胱的预防和护理 出血性膀胱是骨髓移植过程中重要的并发症之一。目前认为主要是CTX的代谢产物丙稀醛随尿排至膀胱时，与膀胱粘膜上皮细胞结合，引起膀胱粘膜损伤。 据观察从给药4,36 h最为明显，损伤的程度及发生率与丙稀醛在膀胱内滞留时间和浓度及尿的pH值有关。观察病人有无尿频、尿急、尿痛、血尿等症状，应用水化、碱化尿液和强迫利尿。 多在用CTX前30 min和用后12 h静脉注射速尿20,40 mg，并鼓励病人多饮水，同时大剂量输液。24 h输液速度要均匀，尤其夜间要注意流速。要求每日补液量不小于3000,4000 ml，每小时尿液保持在200,250 ml以上，同时应用碳酸氢钠，美司钠使尿pH保持在7(5,8之间。 【思考题】 【课后记】 24