医师注册申请审核
表
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姓 名:
医 师 资 格 级 别:
类 别:
医师资格证
书
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编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写~内容要具体、真实~字迹要端正清楚。
-3由申请人填写~表4-5由有关部门填写~封面的新医师执业证书编3、封面、表2
码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间~一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期大一寸免冠正面半身彩色照。
10、申请变更执业地点的~申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称~登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时~申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的~按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的~参照公共卫生医师职业分类填写。
12、申请聘用的科目应在此医疗机构批准开展的诊疗科目范围内。具体请在以下项目中选择:
,1,临床类别:内科,含老年医学、传染病,、外科,含运动医学、麻醉,、妇产科
,含妇女保健,、儿科,含儿童保健,、眼耳鼻咽喉科、皮肤病与性
病、精神卫生,含精神病、心理卫生,、职业病,含放射病,、医学
影像和放射治疗,含核医学,、医学检验和病理、全科医学、急救医
学、康复医学、预防保健,范围为社区保健、
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
免疫、健康教育等,、
特种医学与军事医学、计划生育技术服务,
注:肿瘤可按所从事具体业务注册相差专业~如内科、外科等。 ,2,口腔类别:口腔专业,
,3,公共卫生类别:公共卫生专业,
,4,中医类别:中医,编码141或241,、中西医结合,编码142或242,、民族医等
1
13、提交资料:本表,贴好相片,、变更通知书及软盘,由原注册卫生行政部门提供,、医师资格证,原件及复印件,、原医师执业证,原件及复印件~如原件已回收需在表内注明,、身份证及聘书,或聘用证明、聘用审批表,复印件、拟聘机构的《医疗机构执业许可证》副本,名称页及变更内容页,复印件。,所有资料均使用A4纸张~并按顺序装订连同一张大一寸彩照上交。复印件需有关1负责人签名确认并加盖单位公章,
14、此表请双面复印。如填写内容较多~可另加附页。
性 别 姓 名
出生年月 民 族
所学系、 学 历
专业
地址: 家庭地址及
邮政编码: 邮政编码、联系
联系电话: 电话
专业技术职务任
职资格
身份证号码
原执业
原执业机构名称:
机构名称及
登记号 登记号:
2
原执业 邮政
机构地址 编码
原执业类别 原执业级别
获得执业助理医
师资格的时间
获得执业医师资
格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个 人 工 作 经 历
技术职务 证 明 人 单 位 时 间
3
身体和健康
状况
本人申请注册的专业为: 其他要说
明的问题
申请人签字: 年 月 日
拟变更事项:
拟变更注册
事项 拟变更医疗机构的名称:
登记号:
地址:
4
邮政编码:
变更注册
理由
申请人签字: 年 月 日
原执业机构
意见
印 章
负责人: 年 月 日
5
原执业机构
上级主管部
门审批意见 印 章
负责人: 年 月 日
原注册卫
生行政部
门审批意见
印 章
负责人: 年 月 日
6
级别:
拟执业机构
类别:
意见
拟聘用科目:
印 章
负责人: 年 月 日
级别:
拟执业机构
类别: 上级主管部
门审批意见 拟聘用科目:
印 章
负责人: 年 月 日
7
执业机构及登记号:
卫生行政机构地址及邮编:
部门的审
批意见 级别:
类别:
聘用的科目:
印 章
负责人: 年 月 日
8
执业医师
医师执业
证书编码 执业助理医师
备 注
9