骨髓穿刺及活检术知情同意
书
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枣庄市中医医院
骨髓穿刺及活检术知情同意书
疾病介绍和医疗建议: 医师已告知我需要在_________麻醉下进行骨髓________术
1.穿刺取骨髓，协助确定诊断及
检测
工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训
病情变化;
2.骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化;
3. 其他_____________________;操作潜在风险和对策:医师告知我骨髓穿刺/活检术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我操作的，具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性:
1.局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热。寒 战等;2.局麻药过敏，药物毒性反应;
3.穿刺部位局部出血血肿;
4.心血管症状:穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停。
5.由于疾病原因或患者自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺; 6.术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形 成;
7.穿刺针折断。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述:
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名_________________
患者知情选择:医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受骨髓穿刺/活检术。
患者签名______________ 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名________与患者关系________
浙公网安备 33021202002483