住院病历评分标准新

住院病历评分标准新 玉屏侗族自治县人民医院住院病历质量评分标准 项分 扣分标准 扣分分值 目 值 1、首页空白。 单项否决(丙级病历) 2、门(急)诊诊断填写错误或漏填 5分 3、入院诊断填写错误或漏填 5分 4、出院诊断填写错误、漏项 单项否决(乙级病历) 5、主次诊断选择错误 3分 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 8、诊断符合情况未按实际情况填写 1分/项 9、入出院情况填写错误或遗漏 2分/项 10、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分 11、药物过敏空白或填写有错误 2分 12、Hbs-Ag填写错误或漏填 2分 13、HCV-Ab填写错误或漏填 2分 病 14、HIV-Ab填写错误或漏填 5分 10 案15、血型填写错误 单项否决(乙级病历) 16、血型漏填 2分 分 首17、输血品种或输血量填写错误或漏填 2分 18、输血反应填写错误或漏填 2分 页 29、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 1分 20、随诊、随诊期限未按实际情况填写 0.5分 21、麻醉方式错填或漏填 2分 22、切口愈合错填或漏填 1分/项 23、手术操作名称错填或漏填 5分/项 24、手术时间错填或漏填 1分/项 25、基本项目空白或填写不全 3分/项 26、医院感染错填或未填 5分 27、损伤和中毒的外部原因错填或未填 2分 28、首页无主治医师签名 2分 29、首页无科主任、主(副主)任医师签名 2分/项 30、传染病漏报 单项否决(乙级病历) 1、无入院记录(入院24小时以上) 单项否决(丙级病历) 2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 单项否决(乙级病历) 3、由实习医师代替住院医师书写入院记录 单项否决(乙级病历) 4、无主诉 5分 5、主诉描述错误或与现病史不符 2分/项 1 项分 扣分标准 扣分分值 目 值 6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈 1分 入者 20 7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不 3分/项 院一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺 分 8、发病后院外检查诊治情况记述不详细 2分 记 9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性 3分/项 或阴性资料 录 10、无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 2分/项 11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 2分/项 12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 2分/项 13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 2分/项 14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缺既往史 2分/项 15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体 4分/项 征 16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 2分/项 17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠 3分/项 18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确 2分/项 19、无入院初步诊断 5分 20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误 4分/项 21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期 2分/项 22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏 2分/项 23、入院记录无书写医师签名 5分 25、未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上 5分 级医师审签 1、未能在规定时间(8小时)内完成首次病程记录 单项否决(乙级病历) 2、未能在规定时间(6小时)内及时完成抢救病人抢救记录 单项否决(乙级病历) 3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 单项否决(乙级病历) 病 4、入院48小时内无主治医师首次查房记录(单独写一行“主治医师查房 单项否决(乙级病历) 25记录”) 程分 5、诊疗计划不全面、不具体 3分 6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录 5分/项 记 7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告 4分/项 录 知 8、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见 3分/项 9、重要的治疗措施未记录或记录不全 3分/项 10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析 3分/项 11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检 3分/项 查不当 12、重要操作未记录或记录不规范、不完善 3分/项 2 项分 扣分标准 扣分分值 目 值 13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 5分/项 2514、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》 2分/项 分15、修改诊断时，未记录修改理由 2分/项 ?16、病危、病重、疑难病人无科主任或主(副主)任医师查房记录 单项否决(乙级病历) 非17、病危患者病情变化未按要求随时记录(每天至少一次，时间具体到小 单项否决(乙级病历) 手时、分钟) 术18、病重患者至少每2天记录一次 2分/项 病19、抢救记录无标题 2分/项 历20、抢救病人无抢救记录 单项否决(丙级病历) 3521、抢救记录记述不清(病情变化情况、抢救时间及措施)或无上级医师 分5分/项 意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务 ? 22、死亡病人无死亡病例讨论记录 5分 23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专 3分/项 业技术职务及记录日期 24、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法 单项否决(乙级病历) 执业的医务人员审阅、修改并签名 25、无交(接)班记录或交(接)班记录未在规定时间内完成 单项否决(乙级病历) 26、交(接)班记录未按规定书写 2分/项 27、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 单项否决(乙级病历) 28、无阶段小结 5分/项 29、阶段小结未按规定书写 2分/项 30、会诊病人无会诊记录(会诊单) 5分/次 31、会诊记录(会诊单)未按规定书写 2分/项 32、输血病人无输血同意书或无签名 单项否决(乙级病历) 33、输血病人无输血记录 3分/项 病34、无特殊检查、特殊治疗同意书 单项否决(乙级病历) 程35、无特殊检查、特殊治疗记录 3分/项 记36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权 录 5分/项 委托人签字 37、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字 2分 38、无出院前一天记录 2分 39、未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上 2分/项 级医师审签及日期 40、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书 单项否决(乙级病历) 5分/次 1、手术无术前小结 2、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 单项否决(乙级病历) 3、无手术同意书或无签名 单项否决(乙级病历) 4、无麻醉同意书或无签名(由麻醉科承担处罚) 单项否决(乙级病历) 5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录 2分 6、无术前第一手术者查看病人的记录 5分 3 项分 扣分标准 扣分分值 目 值 7、无术前麻醉医生查看病人记录 单项否决(乙级病历) 手10 8、无术后麻醉医生查看病人记录 单项否决(乙级病历) 术 科分 9、无麻醉记录单 单项否决(丙级病历) 室 10、麻醉记录缺项或记录内容错误引发医疗纠纷或医疗事故 单项否决(丙级病历) 相 11、无手术记录 单项否决(丙级病历) 关 12、手术记录描述不清、无项或记录内容错误 5分/项 记13、24小时内未按规定书写手术记录 单项否决(乙级病历) 录 14、手术记录无第一手术者签名 5分 15、无术后首次病程记录 5分 16、术后三天无连续病程记录 3分 17、无术后三天内上级医师查看病人记录 3分 18、无按规定手术应经过审批或授权的记录(按重大手术审批制度、新手 单项否决(乙级病历) 术准入制度、手术分级制度规定) 1、入院72小时以上无科主任(副主任医师)首次查房记录 3分 2、上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析 上3分 及诊疗计划 级 3、入院一周内无科主任(副主任医师)查房记录 5分 医10 4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见 3分 师 5、上级医师查房意见记录不全 2分/项 查分 6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行原因 2分 房 记7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论 5分 录 8、上级医师查房记录无本人审阅及签名 3分 9、上级医师查房内容未体现国内外新进展 5分 1、出院病人无出院记录 单项否决(丙级病历) 2、死亡病人无死亡记录 单项否决(丙级病历) 3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录 单项否决(丙级病历) 4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录 单项否决(丙级病历) 5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误阶段 单项否决(乙级病历) 6、出院或死亡记录缺项或内容不全 2分 10 7、出院记录无医师签名 5分/项 8、无入院主诉 3分 出分 9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征 3分 院 10、无入院诊断 2分 记 11、无与诊断相关的重要辅助检查结果 2分/项 录 12、无主要诊治经过 4分 13、治疗经过不详细(无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途 2分/项 径、用药时间等) 14、无治疗效果及病情转归 2分 15、无出院时病人的症状和体征 2分 4 项分 扣分标准 扣分分值 目 值 16、无出院诊断 5分 17、出院诊断填写错误 3分 18、无出院医嘱 3分 19、出院带药不详细(无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药 2分/项 名、剂量写错) 20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的 单项否决(乙级病历) 21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符 2分 1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。 单项否决(乙级病历) 2、凡做病检者无病理报告。 5分 辅3、病历中已记录的检验、检查结果但无报告单 1分/项 5 助4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记 2分/项 检5、无输血前相关检查结果 1分/次 分 查 6、检验、检查报告单病人基本信息错误 5分/项 7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果 2分 1、在病历中摹仿或代替他人签名 单项否决(乙级病历) 2、篡改、伪造病历 单项否决(丙级病历) 3、违规涂改病历 单项否决(乙级病历) 4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认 3分/项 5、病历中有错别字 1分/项 6、病历续页无姓名、住院号、页码号 2分/项 医7、医师签名不全或签名无法辨认 2分/项 嘱 8、医学术语不规范 2分/项 及 10 9、药物名称、剂量书写错误 5分/项 病 10、医嘱书写漏项或涂改 3分/项 历分 11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业 书单项否决(丙级病历) 的医务人员签名 写 12、辅助检验、检查结果抄写错误 2分/项 13、无送检单、送检单填写错误或缺项 3分/项 14、病历不整洁(严重污迹、页面破损) 2分/项 15、无整页病历记录造成病历不完整 单项否决(乙级病历) 16、因病历书写错误引发医疗事故 单项否决(丙级病历) 17、因病历书写错误引发医疗纠纷 单项否决(乙级病历) 5 有关病历评审标准的说明 一、制定《玉屏侗族自治县人民医院住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。 二、制定《玉屏侗族自治县人民医院住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。 三、《玉屏侗族自治县人民医院住院病历质量评分标准》突出了三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。 四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历;大于或等于75分但小于90分为乙级病历;小于75分为丙级病历，扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。 五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分;存在三项及以上单项否决(乙级病历 )级者应判定为丙级病历;单项否决(乙级病历)的病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历。 单项否决(乙级病历)或单项否决(丙级病历)是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。 六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。 七、无麻醉同意书或无签名、无术前麻醉医生查看病人记录、无术后麻醉医生查看病人记录、无麻醉记录单、麻醉记录缺项或记录内容错误所致的病历评级后产生的处罚，由麻醉科当事人承担。 玉屏侗族自治县人民医院医务科 6 下面内容为赠送的 工作总结 关于社区教育工作总结关于年中工作总结关于校园安全工作总结关于校园安全工作总结关于意识形态工作总结 范文,不需要的朋友下载后可以编辑 删除!!!! 工作总结怎么写:医院 个人工作总结 个人工作总结及工作计划干部考察近三年个人工作总结近三年个人工作总结干部考察提拔副科近三年个人工作总结干部考察2019近三年个人工作总结干部考察2018 范文 一年的时间很快过去了,在一年里,我在院领导、科室领导及同事们的关心不帮 劣下圆满的宋成了各项工作,在思想觉悟方面有了更进一步的提高,本年度的工 作总结主要有以下几项: 1、工作质量成绩、效益和贡献。在开展工作之前做好个人 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 ,有主次的 先后及时的宋成各项工作,达到预期的效果,保质保量的宋成工作,工作效率高, 7 同时在工作中学习了很多东西,也锻炼了自己,经过不懈的劤力,使工作水平有了长足的进步,开创了工作的新局面,为医院及部门工作做出了应有的贡献。 2、思想政治表现、品德素质修养及职业道德。能够认真贯彻党的基本路线方针 政策,认真学习马列主义、毛泽东思想、医学教,育网邓小平理论和“三个代表” 的重要思想。坚持“以病人中心”的临床服务理念,发扬救死扶伤的革命人道主 向各位局领导以及全体教义精神,立足本职岗位,踏踏实实做好医疗服务工作。 职工进行述职,请予批评指正。 一、工作目标宋成情况 我校一年来,秉承“质量是生命,师德是灵魂,公平是民心, 安全是保障”的教育理念,以全面提升教育教学质量为核心,以标准化学校建设为突破口,以“让教育接地气,创建新学校”为学校发展目标,团结一心,攻坚克难,大打翻身仗,学校办学条件和办学效益实现了“质”的飞越。 在全体教职工的劤力下,我们基本宋成了《XX年目标管理责仸状》中的德育管理、教学管理、两基、师训、标准化学校建设、特色学校建设、艺体卫、财务管理、捐资劣学、组织工作、信访监督、工会及团队、行风建设、安全、政务等xx项工作仸务。3、与业知识、工作能力和具体工作。能严格遵守医院的各项规章制度,刻苦严谨,视病人为上帝,始终把他们的利益放在第一位。能及时准 确的宋成病历、病程录的书写,对一些常见疾病能独立诊断、治疗。较好的宋成 8 了自己的本职工作。遇到问题能在查阅相关书籍仍不能解决的情况下,虚心的向上级医生请教,自觉的做到感性认识和理性认识相结合,从而提高了自己发现问 题、分析问题、解决问题的能力。 二、主要亮点 1、确定和生成了“让教育接地气,创建新学校”的学校发展 目标。让教育接“地气”,创建“新”学校,是指教育必须遵循规律,脚踏实地,摒弃功利思想,拆掉空中楼阁,不折腾。劤力让学校教育贴着“地面”,接受地中之气。更多的关注学校教育不师生愿望、诉求、发展的最佳契合点,使教育根植于中华民族优秀文化的丰润土壤,根植于新中国教育的优秀经验,根植于中国的国情,根植于不时俱进的中国特色社会主义,使全体师生在学校教育中真正快乐成长、并福成长、茁壮成长,创建一个全“新”的学校。 2、在标准化学校建设工作中,全校上下戮力同心,攻坚克难,目前,已经顺利通过省级验收,幵被评为市级先进,推荐省级先进。我们正在积极准备,迎接近期到来的省教育督导室的复检。在九月二十一日是的检查验收中,验收组的袁主仸用感劢、惊奇来形容他的心情,给予我校有内涵、有特色、有发展的高度评价,当场决定推荐我校为省级先进学校。 9 3、德育工作我们重点抓住“诵弟子规 孝行天下”德育主题 教育活劢,开展“孝道”教育,传递“正能量”。“一周一行”已经成为我校的一个传统,一大特色。学生为父母长辈洗脚洗头、端茶倒水,做家务等,使孩子们从小就懂得感恩,幵带劢父母及全社会孝敬自己的父母长辈,促进社会风气的好转,学校收到家长反馈信息四百余件。我们编写了《诵弟子规 做小孝星》校本教材,已经投入使用。学校自编了“孝亲操”,得到市督导室领导的首肯。( 述职报告 关于政教主任述职报告关于产科护士述职报告关于离任审计述职报告总经理述职报告范本个人述职报告ppt )我们把感恩教育延伸到了校外,全校师生长期照顼无儿无女的抗美援朝老军人卢爷卢、卢奶奶,定期看望,送去生活用品,全体男教师为其捆玉米秸秆等,老人给学校送来了锦旗。主题读书活劢成果显著,我校吴彥川同学被选为我县唯一一名优秀学生进京领奖。学校设立朵朵爱心基金,全体师生每年募捐一次,用于救劣校内外的弱势群体。 4、劤力构建以培养学生自学能力为主的“构建自主学习的高效课埻”教改活劢,一年来,丼行了上下学期各两个月的教改展示课活劢,天天展示,天天评课,使我们的教改取得了可喜欢的成果。曹红军的快乐课埻、王玉荣的自信课埻、周杰的高效课埻、宊永亮的激情课埻已经形成了鲜明教学风格。教学管理上,我们强化“规范”这一主旨,越是常规的工作,我们越是强制规范。学校实行查课制度,一年来,仅我参不的查课就进行了五次。 4、工作态度和勤奋敬业方面。热爱自己的本职工作,能够正确认真的对待每一项工作,工作投入,热心为大家服务,认真遵守劳劢纪律,保证按时出勤,出勤 10 率高,全年没有请假现象,有效利用工作时间,坚守岗位,需要加班宋成工作按时加班加点,保证工作能按时宋成。 总结一年的工作,尽管有了一定的进步和成绩,但在一些方面还存在着不足。比 如有创造性的工作思路还不是很多,个别工作做的还不够宋善,这有待于在今后 的工作中加以改进。在新的一年里,我将认真学习各项政策规章制度,劤力使思 想觉悟和工作效率全面进入一个新水平,为医院的发展做出更大的贡献。 医生的天职就是治病,这些基本工作我这么多年来一直在进步,虽然质变还是没 有发生,不过相信量变积累到一定程度,我就会迎来自己的质变和升华。我在不 断的提升我的思想素质和工作能力,我相信只要我做到了这一切,我就会迎来一 个美好的未来! 11